Ventajas e inconvenientes de la gestión autonómica de los servicios públicos: la Sanidad (I)

¿Cuantos sistemas regionales de salud nos podemos permitir? Disfunciones en el SNS derivadas de la fragmentación territorial de la gestión

Comenzare este post con una anécdota que he recogido recientemente en mi
blog:

Muchas veces, hasta que no intentamos explicar algo a otras personas no nos damos cuenta realmente del significado o importancia de lo que explicamos. Si, además lo haces en un idioma que no es el propio, al tener que pensar mejor lo que se dice, te da tiempo a ser más consciente de ello.

Recientemente he tenido ocasión de participar en el extranjero en un proyecto de colaboración con expertos de otros países sobre protección de datos de salud donde, en determinado momento, en una reunión de trabajo, me vi en la necesidad de explicar a mis colegas como, en España, nuestro Sistema Nacional de Salud se descompone en dieciocho subsistemas diferentes con gran autonomía de gestión (diecisiete comunidades autónomas además de la Administración del Estado para gestionar la asistencia sanitaria de Ceuta y Melilla) y que ello conduce a que existan diversos matices a la hora de regular en cada sitio el tratamiento de los datos de salud de sus pacientes. Tras preguntarme si disponíamos de un sistema informático para el tratamiento de los datos aclaré que dependía de cada comunidad autónoma, que unas estaban más avanzadas que otras y como, después de gastar cada Servicio regional de salud el dinero en aplicaciones distintas para realizar el tratamiento informatizado de las historias clínicas, se ha tenido que seguir invirtiendo en una nueva herramienta que permita que la información fluya entre los diversos subsistemas para que la asistencia sanitaria pueda seguir prestándose con independencia de donde se encuentre el paciente.

Me pareció que sus caras de estupor y sus bocas abiertas ya se convirtieron en sonrisas irónicas cuando intentaba explicar que el concepto legal de anotación subjetiva (determinadas manifestaciones que recogen los médicos en las historias clínicas de sus pacientes) era distinto según que la legislación aplicable fuera la extremeña, la gallega o la castellano-manchega y me preguntaban, no sin cierta incredulidad, si la respectiva capacidad legislativa de las “regiones” podía extenderse a ese tipo de conceptos jurídicos. Alguien dijo algo así como: “That makes no sense!”.

Nunca pensé que podría llegar a sentirme ridículo intentando explicar algo de lo que, en principio, uno debería sentirse orgulloso. Sin embargo, la dinámica en la que, sin darnos cuenta, hemos entrado es tan absurda como insostenible, tanto en términos económicos como de eficacia en la gestión.

Anécdotas aparte, en la gestión de la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud, tras la culminación del proceso de transferencias, pueden constatarse numerosas disfunciones entre las que podemos citar:

– La falta coordinación de las distintas Comunidades Autónomas entre sí y entre éstas y el Estado no se limita tan solo a aspectos relacionados con la adquisición de software incompatible, sino que incide con mayor gravedad a la hora de desarrollar aspectos fundamentales de la ordenación de las prestaciones en materia de asistencia sanitaria que supone que, por ejemplo, los catálogos de prestaciones no sean idénticos en todo el territorio nacional; la diversa gestión de las listas de espera tiende a provocar prelaciones de ciudadanos de una Comunidad respecto de los de otra, lo que se hace más patente si se trata de centros de referencia; y, en definitiva, introduce palpables diferencias en la calidad de la asistencia prestada en unas Comunidades respecto de otras. En este sentido, el Consejo Interterritorial es un órgano sumido en la parálisis donde la tramitación de un simple Real Decreto puede durar, literalmente, años.

– Esta falta de coordinación también se traduce en una competencia entre ellas para captar más recursos y profesionales, introduciendo un factor de desequilibrio en el mercado laboral sanitario.

– La existencia de 18 centros de decisión de carácter político en esta materia ha provocado que los criterios políticos (electoralismo, clientelismo, etc) tiendan a prevalecer sobre los técnicos. Se construyen hospitales sin evaluar suficientemente su impacto en los costes estructurales del sistema a medio y largo plazo y sin prever las necesidades futuras de RR.HH necesarios para dotarlos. Se crean centros de referencia sin considerar previamente si existe o no una masa crítica de enfermos en la respectiva Comunidad Autónoma que garantice que el gasto es eficaz. Se aprueban legislaciones, al amparo de la competencia de los respectivos parlamentos, en las que, regulando las mismas situaciones jurídicas, se matizan conceptos y se crean ámbitos singulares de aplicación que ocasionan curiosos “efectos mariposa”, etc…

– Terminamos esta enumeración, en modo alguno exhaustiva, recordando que al frente de cada organización hay que situar buenos gestores y que, si ya es difícil conseguir encontrar un único equipo de gestión excelente que sea capaz de lidiar con algo tan complejo como la gestión sanitaria, encontrar 18 equipos completamente autónomos con el nivel de excelencia adecuado es, como queda demostrado por la práctica diaria, imposible (por mucha voluntad y horas de trabajo que le echen al asunto todos los responsables). Sumen a lo anterior el circo de pequeñas vanidades, “luchas territoriales” por parcelas de poder, confluencia de intereses económicos y demás miserias humanas favorecidas por esta feudalización de la gestión sanitaria y tendremos el panorama completo de una situación muy compleja y difícil de resolver.

Recientemente, un estudio financiado por un laboratorio y dirigido por un ex ministro de sanidad, aunque sus conclusiones deban ser acogidas con ciertas cautelas, pone al descubierto todas estas “verdades del barquero” que desde hace varios años venimos señalando en distintos foros. Para consultarlo:
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7 comentarios
  1. elisadelanuez
    elisadelanuez Dice:

    Muchas gracias Jose María por abordar este tema de forma clara. Este es el debate que se echa en falta entre los políticos y en los medios de comunicación, y no está de más que recordemos como bien dices que lo asombroso es que podamos funcionar así, no solo por el dineral que supone todo esto sino por las disfunciones de todo tipo que bien denuncias. Al final lo que nos tenemos que preguntar los ciudadanos claramente es si este tipo de gestión nos interesa a nosotros, como contribuyentes y como beneficiarios, o más bien interesa a los políticos y gestores públicos que han clientelizado el sistema.

  2. Javier
    Javier Dice:

    Vamos avanzando. Ahora ya sólo queda saber ¿quién le pone el cascabel al gato?

    Aclaro que avanzamos porque ya sabemos, u oímos, que hay que ponerle cascabel al gato.

  3. Pequod
    Pequod Dice:

    Las autonomías han pasado de ser una solución a ser un problema. Hay materias que han asumido y nos les corresponden porque gestionan de manera mucho más ineficaz que el Estado y mucho más cara. Hay que empezar a exigir eficacia y ahorro de costes, y ello implica que haya competencias que el Estado debe reasumir, se pongan como se pongan los políticos localistas. La flecha de asunción de competencias no es unidireccional, variará en función de las circunstancias. Es tiempo de darle la vuelta y que cada instancia gestione lo que racionalmente debe gestionar, y no más.

  4. Rodrigo Tena
    Rodrigo Tena Dice:

    Una nota propia y singular de la partitocracia española, que la hace especialmente peligrosa, es la derivada de su adaptación a un sistema en el que el poder se encuentra extraordinariamente descentralizado a nivel territorial. La evolución del Estado de las Autonomías ha venido a crear focos de poder regional muy poderosos. El líder territorial, especialmente si ostenta el gobierno de la correspondiente Comunidad, dispone de ingentes recursos con los que construir un régimen clientelar propio, denso y ramificado. De esta manera, no sólo es capaz de eliminar cualquier competencia interna, sino, como consecuencia de su aportación en votos al conjunto nacional, condicionar las decisiones de su propio partido, constituyéndose como único posible contrapoder frente al líder máximo. He ahí una de las razones por las cuales ciertos barones territoriales, con mando presupuestario en plaza, aguantan carros y carretas sin inmutarse, ya sea en forma de escándalos varios o de Estatutos declarados inconstitucionales. No nos engañemos, esto está montado para ellos, no para nosotros. Por eso podemos hablar de eficiencia todo lo que queramos, será inutil. De lo que tenemos que hablar es de la partitocracia de taifas que padecemos.

  5. jj
    jj Dice:

    1)A principios de los 80, el programa electoral del PSOE abogaba por una medicina moderna, multidisciplinaria, e integrada…(LES hubiera faltado decir tb solidaria e igualitaria). Cada vez más, a partir de ese momento, los puestos de jefe de servicio, cuando quedaban vacantes, no se cubrían por oposición, sino que, en muchos casos, empezaron a hacerse con nombramientos provisionales por el gerente del hospital, algunos de los cuales se mantiene después de 15/20 años. Pero, ¿se elegían a los mejores, merito y capacidad, con publicidad? Noooo, sino a los que sabían manejarse con el gestor del hospital… 2) De ese modo, había/hay catedráticos de universidad con la categoría de medico adjunto en un Servicio cuyo jefe que no tiene ningún prestigio dentro de su especialidad ni de los colegas del propio servicio… Puestos provisionales que se perpetúan, o puestos de libre designación sin un concurso-oposición riguroso donde se valoren los méritos profesionales (y no el politiqueo)… La decisión, producida una vacante, de cubirla convocando una oposición seria, o poner a dedo al médico del servicio que mejor se bandee, es del gestor del hospital… ¿Es eso serio?…. 3) Por otra parte, igual que un fiscal o un abogado del estado pueden ejercer ante los tribunales sin estar colegiados en un Colegio de Abogados… cuando las CCAAs empezaron a recibir las transferencias de sanidad, algunas decidieron exonerar a los médicos de los hospitales públicos de estar colegiados, o asumieron ellas el pago de las cuotas colegiales… Ya no sigo la pista de ese tema, pero si no ha cambiado, ahora hay CCAA donde la colegiación es obligatoria y se la paga el médico, otras donde el médico no paga sino que lo hace la CCAA, y otras en las que no es obligatoria (Andalucía, y no sé si alguna más, aunque pende recurso en el TC). ¿Qué les parece la diversidad del Estado autonómico?

  6. veedor
    veedor Dice:

    Parece que como muy bien ha apuntado Pequod, las autonomías han de ser una solución a ser un problema.
    El caso que nos trae el autor del post no deja de ser uno más de la irracional estructura de reparto de decisones que sufrimos en España.
    Porque si nos fijamos en la justicia o en la educación, ¿qué podemos decir? La descentralización puede ser un buen medio de adoptar decisiones pero eso justamente, un medio, no un fin en sí mismo.
    Y el desarrollo de nuestra reciente historia nos está demostrando que se pretende la descentraliazación no por servir más y mejor al ciudadano sino buscando, como bien señala el post, el clientelismo, acumulando cuotas de poder las más de las veces omnímodo.
    No dejo de comparar todo lo que está aconteciendo en los últimos tiempo a nuestra sociedad con esos niños tontos y malcriados, satisfechos de haberse conocido a sí mismos, incapaces de soportar la más mínima frustración de la vida, que todo lo quieren y ya.
    Nadie ha explicado (¿a qué político le interesa?) que nada es gratis, y si electoralmente es rentable cualquier absurda idea aún cuando desde un punto de vista social o económico sea un auténtico disparate, se aprueba sin más; desde esos hospitales de referencia, que señala el post, para no se sabe quien (aún cuando quizá a menos de un par de horas de coche haya otro) a cualquier otra genialidad se le ocurra al cacique de turno.
    En fin, dudo mucho que esto se arregle salvo que haya una verdadera movilización de la sociedad civil que despoje a los políticos de su capacidad de hacernos pasar por sus antojos y veleidades.
    Ojalá

  7. Susana Diaz
    Susana Diaz Dice:

    Explica a tus colegas que incluso la información sobre sus productos que los laboratorios tienen disponible para los médicos, pueden autorizarla en unas Comunidades y en otras no.
    No les cuentes que la lista de medicamentos reembolsados no es la misma para un Gallego que para un Asturiano, porque no te van a creer…

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