El co-pago sanitario y otras ideas milagrosas para resolver los problemas del Sistema Nacional de Salud

La cada vez más agobiante situación financiera del Sistema Nacional de Salud (SNS), que no deja de ser una consecuencia más de los problemas de financiación del sector público derivados de la actual crisis, además provocar conflictos entre las Comunidades Autónomas que lo gestionan, genera que surjan por doquier posibles “soluciones” para resolver la situación, algunas tan peregrinas como esa que pretende obligar a los más pudientes a costearse su propia asistencia sanitaria a través de pólizas de seguro privadas; lo que tendría como consecuencia que quienes principalmente financian a través de sus impuestos la sanidad pública no solo se verían privados de ella, sino que se verían abocados a tener que acudir a una peor asistencia sanitaria pues, como todo el mundo conoce, en estos momentos la sanidad pública dispone de medios humanos y técnicos de primera categoría y, sobretodo cuando se trata de atender dolencias graves, mejores que la mayoría de las entidades sanitarias privadas.

También se está proponiendo introducir la denominada “factura en la sombra”, que es un documento que se entregaría al paciente en el momento del alta médica hospitalaria o del fin de la asistencia ambulatoria donde se detallaría el coste que la atención sanitaria prestada ha tenido para el SNS. Esta medida, más que pretender ahorrar en la financiación, tiene por objeto concienciar a los ciudadanos de que el servicio que reciben no es algo que no tenga valor e intentar corresponsabilizarlos del gasto sanitario para que tengan un cierto autocontrol en el uso de esta asistencia. No es la primera vez que se ha intentado esta medida, pues en los años 90 se intentó implantar en Galicia y fue necesario retirarla enseguida. Las personas que recibían la factura no entendían su auténtica finalidad y los servicios de atención al paciente se colapsaron de consultas. Muchos de los pacientes, señoras y señores mayores con poca formación y en un estado de ansiedad grande derivado, de sus propias dolencias, se asustaron de tal manera al ver el coste para ellos astronómico de determinadas intervenciones y estancias hospitalarias que, en algún caso, su propia salud llegó a resentirse.

La implantación de la “factura en la sombra”, en un segundo momento, también permitiría tener en cuenta el coste derivado de esta prestación sanitaria al ciudadano atendido, como un posible ingreso en especie con posibles consecuencias fiscales en el IRPF. Sin embargo, esta repercusión debería ser valorada con mucho cuidado pues, por una parte, dado el carácter progresivo del impuesto nos podemos encontrar con que, al final, terminen siendo los mismos los que terminen pagando dos veces por la asistencia sanitaria; pero además, no debemos olvidar que la asistencia sanitaria es una prestación que, conforme a los tratados internacionales suscritos por España, debe estar incluida dentro del sistema de seguridad social para todos los trabajadores que se encuentren dados de alta en el Sistema. La separación de fuentes que existe en España para financiar el SNS y la Seguridad Social contributiva solo respetará dichos acuerdos internacionales mientras la asistencia de los trabajadores cubiertos por aquel sea íntegramente gratuita.

Acudir a la gestión privada de los servicios sanitarios públicos es otra medida que se viene comentando con frecuencia y con la que se pretende reducir los costes estructurales del sistema y ganar en eficacia y eficiencia en la gestión. Dos cosas hay que tener en cuenta al hablar de introducir la gestión privada en la asistencia sanitaria. La primera, que ello no supone, como demagógicamente invocan algunos sindicatos defendiendo sus intereses corporativos, una privatización de la sanidad pública. La gestión directa es solo una posibilidad más de las que la ley permite para gestionar servicios públicos y mientras la financiación sea pública y el acceso de los ciudadanos gratuito, el carácter directo o indirecto de la gestión no afectará a la naturaleza pública de la asistencia sanitaria. La segunda cuestión, se refiere a las modalidades en que esta participación se puede canalizar, aspecto sobre el que ya escribí con cierta extensión en un post anterior: “Reflexiones de un hombre corriente: Sobre la colaboración público-privada en la gestión de la Sanidad Pública”.

Otra de las posibles soluciones que cada vez se comenta más, y que ya se ha anunciado de manera concreta para Cataluña, es la introducción del denominado co-pago sanitario. Se trata de una figura que, por otro lado, ya está presente desde hace mucho tiempo en nuestro SNS para acceder a la prestación de asistencia farmacéutica a la población que no tenga la condición de pensionista de la Seguridad Social. En este caso, la forma en la se presta la asistencia farmacéutica, a través de una red de farmacias vinculadas a colegios profesionales, ha facilitado mucho la adopción de este mecanismo de financiación y su aceptación social está consolidada.

Introducir la figura del co-pago en la prestación de servicios sanitarios suministrados por el Sistema Nacional de Salud (SNS) como un instrumento para reducir el gasto sanitario o para contribuir a su financiación es una medida de la que cada vez se habla con mayor frecuencia en diversos medios, alegando que en el ámbito de la asistencia sanitaria privada, ha sido un instrumento eficaz. Sin embargo, en la sanidad pública, introducir el co-pago plantea dificultades que deben tenerse en cuenta, tanto de equidad en la percepción de la prestación como de índole práctico.

Aunque a esta cuestión también hemos dedicado un post anterior: “Reflexiones de un hombre corriente: Sobre el co-pago en la asistencia sanitaria pública”, intentaremos resumir el diferente efecto de la implantación del co-pago en la sanidad privada y en la pública:

En el ámbito de los seguros privados de salud, se trata de una cláusula incluida, al amparo del principio de libertad de pactos, en las correspondientes pólizas que tiene una función complementaria o sustitutiva de la figura de la franquicia y, ambas, constituyen un límite a la cobertura del aseguramiento del contrato suscrito. Se trata de una cláusula útil desde el punto de vista de la compañía aseguradora pues, por una parte, incrementa los ingresos derivados de cada póliza y, por otra, tiende a reducir la demanda de asistencia sanitaria del asegurado. Esta reducción de la demanda, en el caso de las compañías aseguradoras de salud, repercute directamente en una reducción de costes pues, en su mayor parte, la asistencia no la realizan las propias compañías por si mismas, sino que la subcontratan con clínicas y profesionales privados, siendo el coste por cada acto médico la referencia normal para determinar el precio de estos servicios. Nos encontramos, por tanto, que en estos casos el co-pago financia directamente el concreto acto médico por el que se realiza. Además, esta fuente de financiación no supone un incremento de costes de gestión relevante para las aseguradoras pues su importe se incorpora a la prima, cargándose al cliente en el siguiente recibo mediante aplicaciones informáticas diseñadas desde un principio con esta funcionalidad.

En el caso de la asistencia sanitaria pública esta figura requiere de un tratamiento distinto. No tendría un carácter pactado sino una naturaleza tributaria. Asimismo, su introducción plantearía una serie de costes económicos y de gestión añadidos que a la hora de valorar la bondad de la medida deberían ser tenidos en cuenta. En primer término, por lo que se refiere a su recaudación hay que partir de que en el ámbito de la sanidad pública, a diferencia del aseguramiento privado, no existe un mecanismo de domiciliación de recibos predeterminado, por lo que hoy por hoy, sería necesario realizar inversiones para habilitar en los centros de salud unos servicios de cobro que implicarían el manejo de dinero en efectivo lo conllevaría la necesidad de incrementar la plantilla del personal administrativo para realizar esta nueva tarea o, en su defecto, la inversión en mecanismos automatizados de cobro, así como ante un previsible incremento de la inseguridad, la contratación de servicios de seguridad privados para la custodia de los centros y la recogida de lo recaudado. Por último, sería necesario que se contrate el diseño de nuevas aplicaciones informáticas para el tratamiento de esta información, lo que dado nuestro sistema de organización territorial podría llegar a suponer 18 aplicaciones distintas, etc…

Pero estos costes, dadas las circunstancias en las que se desarrolla la asistencia sanitaria en el SNS, no tienen por qué suponer un correlativo ahorro a corto o medio plazo, pues los gastos estructurales se seguirán manteniendo aún cuando la demanda de servicios pudiera disminuir como consecuencia del efecto disuasorio de esta medida. Efectivamente, al gestionarse la asistencia directamente por los Servicios de Salud, la inversión en infraestructuras ya está realizada y las plantillas de personal sanitario están cubiertas, en su mayor parte, por personal estatutario. Son pocas las prestaciones que están subcontratadas.

En cierto que al menos en atención primaria, si el efecto disuasorio que se pretende llegara a materializarse y se redujese el número de consultas, el co-pago podría llegar a ser beneficioso de cara a obtener una mejora en la calidad en la asistencia, al permitir que los facultativos puedan dedicar algo más de tiempo a cada paciente.

En este orden de cosas, la propuesta anunciada en Cataluña de gravar con un euro las recetas emitidas puede resultar eficaz, dependiendo de como se gestione dicho recargo. Si se gestiona como un recargo a la prestación farmacéutica y la recaudación corre a cargo de los farmacéuticos, podría comportar un ingreso neto sin apenas coste y reducir la demanda de medicinas no siempre imprescindibles. Pero si pretende ejecutarse vendiendo los talonarios de recetas en los propios centros de salud, es dudoso que los ingresos superen a los costes debido a las razones arriba apuntadas. Por otra parte, la previsión de que se recauden por esta vía 108 millones de euros resulta asombrosa pues ¿es posible que con su población se puedan emitir 108 millones de recetas al año en Cataluña?

En definitiva, desde mi punto de vista, no existen soluciones milagrosas para resolver los problemas de financiación del Sistema Nacional de Salud. Solo podrán mejorarse las cosas abordando los problemas con sentido común, sometiendo el desarrollo de nuevas inversiones o revisión de las existentes a una única dirección estratégica así como centralizando la adquisición de numerosos servicios y suministros, para lo que es imprescindible potenciar el papel que el Ministerio de Sanidad tiene en el proceso de toma de decisiones del Consejo Territorial y dotar a éste de funciones ejecutivas permitiendo la unificación del catálogo de prestaciones y otras duplicidades y desviaciones en las que las Comunidades Autónomas derrochan recursos. También parece necesario privilegiar una buena gestión a pie de obra, tanto en la asistencia gestionada directamente por los Servicios de Salud donde hay que hacer especial hincapié en el control de los gastos de personal y en el cumplimiento de las normas de contratación administrativa a la hora de adquirir servicios y suministros, como en la llevada a cabo a través de servicios concertados o en régimen de concesión administrativa, respecto de los cuales hay que potenciar la inspección de servicios para evitar que las actuaciones de los concesionarios y contratistas escapen al control y supervisión de la autoridad sanitaria.

10 comentarios
  1. Francisco García Gómez de Mercado
    Francisco García Gómez de Mercado Dice:

    El gratis total lleva a que no se valore lo que se reciba e incluso que se abuse. la cuestión es que la gente acceda normalmente a la sanidad, que nadie se quede sin curar por falta de dinero. Pero lo que no tiene sentido es que estemos más dispuestos a gastarnos el dinero en cañas que en nuestra salud.

  2. Jeremías Cohen
    Jeremías Cohen Dice:

    Sí parece cierto que por un cierto porcentaje de los ciudadanos se abusa de la gratiudad. En el caso de los medicamentos, sorprende que en cuanto pasan a ser gratuitos (recetas rojas) con la jubilación, se multiplique el consumo. O la jubilación es tan mala para la salud que al mes de jubilarse cualquiera necesita el doble de medicinas, o hay un evidente abuso.
    También en las consultas, y no digamos en los servicios de urgencias. El abuso es conocido generalmente, y no digamos ya si preguntamos a los profesionales sanitarios que son los primeros en sufrirlo. Así que mientras llega una mejor conciencia ciudadana, si llega, el copago puede ser un mal menor, aunque paguen justos por pecadores.

  3. ENNECERUS
    ENNECERUS Dice:

    Decían los economistas de los años 20 del siglo pasado que la demanda de servicios sanitarios era una excepción al principio clásico de que un bien gratuito tiene una demanda potencialmente infinita, “porque nadie va al médico por gusto”.

    Está claro que a) eran otros tiempos y b) que el principio clásico aún no ha sido desmentido por los hechos.

    Como tampoco que a falta de un mercado en el que se fije el precio de los servicios sanitarios según la oferta y la demanda, con todas las correcciones “sociales” que se quiera, a falta de precio, la única forma de satisfacer la demanda es con colas y racionamiento.

  4. Curro Arriola
    Curro Arriola Dice:

    Sí que se va a veces al médico por gusto. Cualquier médico de ambulatorio te contará la cantidad de viejecillos que van en realidad a hablar con álguien, porque están solos.
    Y cada vez va a haber más de esos…

  5. elisadelanuez
    elisadelanuez Dice:

    Como siempre, muy clara la reflexión Jose María. Totalmente de acuerdo en lo del seguro privado, y casi hasta en lo de la factura porque puede sembrar la confusión y el terror entre estas mismas personas mayores demandantes principales de los servicios sanitarios. Otras fórmulas, como el euro por receta, y siempre que se cobre por las farmacias, me parecen más acertadas, aunque si van a recaudar 108 millones de euros como bien dices uno se pregunta si el problema no es que se receta de forma compulsiva.. personalmente he estado en muchas farmacias detrás de personas mayores que sacan 10 0 12 recetas. Da que pensar porque no parecían estar tan enfermos. 

  6. ggalaktus
    ggalaktus Dice:

    Sr, Pérez, ¿no cree Ud. que el sentido común aplicado a la eficiente utilización de los recursos sanitarios exige tratar tanto los problemas de oferta como los de demanda? Porque sus conclusiones sólo tratan de corregir el problema atacando la oferta. Desde mi punto de vista, tanto el copago como la factura en la sombra son herramientas potentísimas para racionalizar la demanda sanitaria que, hoy en día, está desbocada.
    En particular, creo que los argumentos que utiliza para desacreditar la factura en la sombra son demagógicos y, teniendo en cuenta su curriculum, cínicos. Dice “Las personas que recibían la factura no entendían su auténtica finalidad y los servicios de atención al paciente se colapsaron de consultas.” Estaremos de acuerdo que esto no puede utilizarse como un defecto de la esencia de la factura en la sombra, sino que conduce a prestar especial atención en la comunicación de la medida, ¿no?. Añade “Muchos de los pacientes, señoras y señores mayores con poca formación y en un estado de ansiedad grande derivado, de sus propias dolencias, se asustaron de tal manera al ver el coste para ellos astronómico de determinadas intervenciones y estancias hospitalarias que, en algún caso, su propia salud llegó a resentirse” Por favor! No estaría mal que todo el mundo fuera consciente de que los servicios sanitarios NO SON GRATUITOS sino que cuestan mucho dinero. Sólo así conseguiremos que se realice un uso racional de los servicios sanitarios públicos.

  7. José Mª Pérez
    José Mª Pérez Dice:

    Gracias a todos por los comentarios. En relación con la opinión de ggalaktus, lamento que mis argumentos le parezcan demagógicos y cínicos, nada más lejos de mi intención.
    Es cierto que considero que el peso principal de la solución está en racionalizar la oferta y no solo en forzar artificialmente una reducción de la demanda (aunque tampoco eso es descartable como luego explicaré). Pero lo cierto es que gran parte del problema actual ha venido condicionado por una pésima gestión de la oferta durante los últimos años derivada de la descoordinación entre los distintos servicios de salud que gastaron 17 veces para desarrollar aplicaciones informáticas parecidas, crearon infraestructuras sanitarias con criterios electorales y sin tener en cuenta el coste estructural que esas infraestructuras comportan ni las posibles sinergias derivadas de la proximidad de unas comunidades con otras, incluyeron prestaciones sanitarias costosas sin un criterio uniforme, etc… En sanidad, una mayor oferta siempre genera una mayor demanda. Eso se tenía que haber previsto en su momento.
    Al explicar mi punto de vista sobre la “factura en la sombra” intento exponer cual es el objetivo (el cual, por otro lado, me parece bien), pero después simplemente describo un ejemplo real que conocí de primera mano. Tal vez, entonces, hubiera defectos en la manera de comunicar de la medida, pero lo cierto es que tanto su implantación como el esfuerzo de comunicación para que su finalidad llegue a buen puerto implicarán nuevos costes, y nada garantiza que esa corresponsabilización se corresponda con una disminución de la demanda de asistencia sanitaria y que, luego, esa reducción se corresponda con un ahorro proporcional debido a que los costes estrucutrales son, en gran parte, fijos.
    Tampoco creo que mi artículo implique una oposición radical a la implantación de un co-pago, simplemente explico que, a la vista de como está organizado nuestro SNS, antes de implantarlo habrá que hacer un análisis de costes como es debido y ver a partir de que punto compensa asumir ese coste social. Si se nos va a ir lo comido por lo servido en la implantación de la medida, entonces no tiene nigún sentido hacerlo. 
    Hay otras medidas que inciden en la demanda y podrían tener un efecto más directo en la financiación del sistema: por ejemplo, la nueva tasa introducida en el presupuesto catalan, si es gestionada de una manera eficiente no me parece mal, pues incide en un área donde realmente hay un abuso en la demanda que tal vez se limitaría. Por otra parte, la retirada del catálogo de prestaciones farmacéuticas financiadas de ciertos medicamentos de uso frecuente y bajo coste (analgésicos, antidiarréicos, etc) también incidiría tanto en una reducción de la factura farmacéutica como en una redacción de la demanda asistencial en primera instancia.

    En cualquier caso, todas esas medidas deberían adoptarse en el marco de una estrategia general, contemplando las posibles interactuaciones de unas con otras evitando que surjan “efectos mariposa” no deseados y, desde luego, actuando tanto en una mejora en la racionalización de la oferta como de la demanda. 

  8. Pepe
    Pepe Dice:

    Pues yo no sé quién va al médico por gusto, porque a ver quién se puede permitir perder una mañana en una sala de espera, y el que pueda, no me entra en la cabeza que quiera estar dos horas sentado en un ambulatorio. Es más, creo que pasa todo lo contrario: la gente no va al médico lo suficiente. De los viejecitos que van por hablar con alguien, muy fácil: como en UK, límite de consulta de 10 minutos, y punto.

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