Estado del bienestar y Servicios Sociales

Ante el anuncio, por parte del Gobierno, de reducir el gasto público en Sanidad y Educación en unos 10.000 millones de euros, he leído y escuchado muchos comentarios dispares -a favor y en contra de semejante decisión- no exentos de demagogia y simplicidad, por lo que me parece oportuno terciar para poner algunas cosas en su sitio. Por una parte, se dice que nuestros servicios sociales (Sanidad y Educación) se encuentran sobredimensionados y que pueden ser objeto de una mejor gestión de los recursos disponibles, de tal modo que se pueda obtener un ahorro en el gasto público. Esta es, en esencia, la posición del Gobierno cuyo mayor problema es que no sabe explicarse bien ni transmitir a los ciudadanos lo que pretende, dando una clara sensación de improvisación y falta de coordinación (que, curiosamente, es lo que achacaba a los gobiernos de Zapatero). Por otra, se afirma que no cabe “meter la tijera” en el gasto público destinado a estos servicios porque en ellos radica, en buena parte, lo que se denomina como “Estado del Bienestar”. Este es, básicamente, el mensaje que transmiten el resto de los partidos políticos (a excepción de CIU) cuya lectura resulta muy sencilla, porque viene a traducirse en una simple ecuación en la que la disminución del gasto público en estos servicios equivale a una disminución en el “Estado del Bienestar” y en una reducción de las prestaciones en Sanidad y Educación o en una merma en la calidad de estos servicios. Esto es, sencillamente, lo que entienden y perciben los ciudadanos.

 

Me parece necesario, ante la forma de exponer las posiciones encontradas,  realizar algunas puntualizaciones importantes, debido a la falta de claridad o la demagogia por parte de unos y otros. En primer lugar quisiera precisar, como ya he advertido en otra ocasión (vid. “Desmotando jurídicamente la TV pública”, El Confidencial 17/10/2012), que el concepto de servicio público no se encuentra en nuestra Constitución que, sin embargo, acoge el más genérico de “servicio esencial” (en sus artículos 37.2 y 128.2). Este último concepto es mucho más amplio porque comprende todas las actividades de servicio público y otras más que, sin tener esta naturaleza jurídica, resultan esenciales para la comunidad como pueda ser el caso -entre otros- de la distribución de combustible, que nunca tuvo la calificación de servicio público (pero sí es un servicio esencial). Con todo, lo que quiero transmitir ahora es que, tanto en su calificación como servicio público o como servicio esencial (pues de ambas naturalezas participa), la Educación y la Sanidad pueden ser prestadas bajo modalidades de gestión indirecta lo cual nada tiene que ver con la calidad de estas prestaciones.

 

Las formas de gestión indirecta de los servicios públicos se han ido imponiendo a las formas de gestión directa desde hace mucho tiempo, porque ofrecen una doble ventaja: i) resultan económicamente más ventajosas, y ii) permiten incorporar nuevas técnicas de gestión con mucha mayor agilidad. Por otra  parte, la gestión indirecta se lleva practicando desde hace muchos años, tanto en Sanidad como en Educación, mediante la fórmula de los Conciertos. Esta fórmula consiste, en esencia, en que una empresa  propietaria de un establecimiento y medios para prestar asistencia sanitaria o docencia en el ámbito privado ponga estos medios a disposición de la Administración correspondiente para prestar servicios sanitarios o de educación con arreglo al sistema público. Mediante este sistema, las Administraciones se ahorran el coste de construcción de los Centros y buena parte de los costes de mantenimiento, equipos y personal teniendo que abonar solamente el importe que contractualmente se fije como imputable a la prestación que realizan. Un gasto que siempre es mucho menor que la prestación directa del servicio y que, al menos que yo sepa, no merma la calidad del mismo motivo por el que no entiendo bien las críticas que suscita.

 

Dicho todo lo anterior, me parece claro que la Sanidad (como servicio público esencial al que ahora me quiero referir) puede ser prestada, sin merma de su calidad y de su alcance a toda la población (en esto radica la “universalidad” de este servicio), mediante sistemas de gestión indirecta -como es el caso de los Hospitales en régimen de concesión-  con una reducción notable de sus costes. Porque, como decía Martín Prieto en un reciente artículo, a mí poco me importa quien gestiona las habitaciones de un Hospital si la asistencia médica es la adecuada y me atienden y curan correctamente. En consecuencia, si se consigue un ahorro en el gasto público mediante Hospitales en régimen concesional no veo motivos legítimos para oponerse a ello ni para calificar tal sistema como “privatización” de la Sanidad, ya que el control de la gestión de estos Hospitales sigue en manos de la Administración. Es decir, algo similar al sistema de Conciertos anteriormente descrito pero bajo la fórmula concesional (en concreto, como concesiones de obra pública).

 

Pero la Sanidad, en sentido extenso (no ya como servicio público en sentido estricto) lleva anudado el suministro de productos farmacéuticos, tanto a los Centros de Salud como a los ciudadanos directamente, lo cual conduce a otra partida del gasto público que representa algo más del 20 % del coste de nuestro Servicio Nacional de Salud. Esto conduce a un importe nada despreciable sobre el que recae una alta demora en el pago a proveedores a la cual resulta de todo punto necesario poner fin o, cuando menos, minorar sustancialmente. Aquí es donde también surgen agrias polémicas en torno a ideas como el denominado “céntimo sanitario” (que gravaría los carburantes), la revisión de la listas de medicamentos dispensables gratuitamente o las Centrales de Compras. Bajo una perspectiva estrictamente técnica, ninguna de estas medidas -y, obviamente una combinación de las mismas- vulneraría el principio de “universalidad” ya que con esta expresión se hace referencia a la accesibilidad de la prestación a todos los ciudadanos. Ligar esta accesibilidad a la gratuidad no es técnicamente correcto, entre otras muchas razones porque no hay nada gratis en materia de servicios públicos y/o esenciales. Los medicamentos cuestan dinero, que hay que pagar a quienes lo suministran, de modo que cuando se habla de gratuidad se hace bajo la perspectiva del usuario, porque el pago se realiza por la Administración con los fondos que recauda de los contribuyentes. O sea, que de gratis nada y el problema reside realmente, en la parte que  ha de correr a cargo del contribuyente y la parte a cargo del usuario, que puede ser cero -como sucede con los pensionistas- o un determinado porcentaje del precio del medicamento.

 

Por otra parte, resulta necesario recalcar que lo que caracteriza la universalidad de un determinado servicio (público o esencial o ambas cosas a la vez) es, como se ha dicho, la accesibilidad a todos los ciudadanos y en condiciones de igualdad de trato, cabría añadir. De ahí que resulte todo un despropósito la coexistencia de diecisiete sistemas diferentes de prestación del servicio sanitario en donde se cubren necesidades tan diversas como el cambio de sexo (Andalucía) o la podología (Castilla-La Mancha), dando lugar a un trasiego de personal hacia nuestros Hospitales conocido como “turismo sanitario”.

 

Así las cosas, también es un hecho demostrado que la gratuidad para el usuario (en el sentido indicado) conduce, en mayor o menor medida, a un abuso de la prestación, de tal forma que se acaba gastando más de lo necesario. Y si este eventual exceso puede resultar asumible en tiempos de expansión económica, no lo es en el contexto actual de grave crisis económica que impone una severa contención en el gasto público. Negar esto es, sencillamente, negar la evidencia, y si no se racionaliza el gasto sanitario habrá que seguir recortando de otras partidas o volver a incrementar los impuestos. Y conste que creo que siguen existiendo muchos gastos superfluos en nuestras administraciones públicas, especialmente en las Comunidades Autónomas (tenemos diecisiete de casi todo lo superfluo) pero también creo que una nueva subida de impuestos, lejos de arreglar las cosas, hará mucho más difícil el crecimiento económico de nuestro país.

 

Por tanto, me parece absolutamente indispensable -hoy por hoy- realizar, también, una reforma profunda en el gasto público sanitario que permita racionalizarlo y minorarlo sin menoscabo de la universalidad -correctamente entendida- en la prestación de este servicio. De otro modo, lo que corre un serio peligro es el mantenimiento del Estado del Bienestar o, incluso, nuestra propia soberanía económica que puede acabar en manos de la “troika”.

 

9 comentarios
  1. robespierre
    robespierre Dice:

    Tiene usted más razón que un santo. Y por cierto, recomiendo a todos los  editores y los colaboradores del blog la lectura del libro “La casta autonómica”, de Sandra Mir y Gabriel Cruz, periodismo de investigación del duro, muchos datos que les van a doler mucho en el bolsillo ahora que llegan los copagos y los recortes. Y un espectáculo surrealista. http://www.esferalibros.com/libro/la-casta-autonomica/

  2. Manu Oquendo
    Manu Oquendo Dice:

    Estimado José Luis, gracias por abordar el espinoso asunto de cómo se usa la vaporosa denominación de “Estado de Bienestar” para no tener que enfrentarse a los hechos con decisión y honradez.

    No dispongo del tiempo que tu artículo merece pero permíteme apuntar una discrepancia cuando te refieres a la distinción entre servicio público y servicio esencial.
    Es un asunto importante que es necesario ver desde diferentes ángulos.

    Puestos a establecer servicios esenciales en manos jurídicamente privadas  y sin los cuales esto no resistiría un minuto tenemos, entre otros, los cuatro siguientes.

    1. Telecomunicaciones.
    2. Banca.
    3. Distribución y generación de energía.
    4. Agua

    En algunos países de nuestro entorno estos segmentos tienen un componente y presencia pública más alta que en España con servicios de mejor calidad, más sofisticados y a bastante menor precio.

    El axioma de que la gestión privada de lo público o esencial es más eficaz quizás debamos revisarlo porque simplemente no es cierto y además ofrece oportunidades comodísimas al capital privado que mientras las tenga a su disposición no asumirá riesgos de tipo industrial o innovaciones menos seguras.

    La prueba la tenemos en España.
    Tenemos un  sector público monumental y además tarifas privadas de todo tipo que esconden impuestos y tasas tremendas.

    Si echamos una ojeada somera al IBEX 35 veremos que, salvo Inditex y un par más pequeñas (Técnicas Reunidas, SOS y Grifols, en parte) el resto son servicios esenciales privatizados.

    Tenemos así dos sectores Públicos, el Oficial y el “Shadow” y una carencia brutal de iniciativa capitalista porque en el seno del estado se está divinamente.

    Saludos 

  3. elisadelanuezsanchezcascado
    elisadelanuezsanchezcascado Dice:

    La verdad es que se agradece la claridad de ideas, ya podían nuestros políticos debatir en estos términos y no a golpe de video “y tú más”, qué desastre. Los ciudadanos necesitan formarse una opinión seria sobre este asunto en el que tanto nos jugamos y no hay manera ni con nuestros políticos ni con nuestros medios de comunicación.

  4. Federico Cárdenas
    Federico Cárdenas Dice:

    Desde este “Estado de la supervivencia”, manifestar mi total acuerdo con la racionalización del gasto público sanitario, (creo que incluye su gestión), y confio en que en algún post, se pueda hablar también de cómo muchos trabajadores nos vemos afectados por la transferencia de la competencia en materia laboral desde 17 sistemas de empleo, que en muchos casos parecen olvidar que lo importante y más con un mercado laboral como el nuestro es evitar barreras y favorecer la movilidad.

    Nada tiene que ver con un debate sobre el centralismo, o el federalismo asimétrico, sino con la eficiencia, la accesibilidad (como muy bien comenta el autor) y la sostenibilidad.

    Pero lamentablemente me parece que los gestores (que además aprovechan la maldad de nuestro sistema de mezclar el legislativo con el ejecutivo), van a preferir dar unos cuantos “movimientos de traslación” alrededor del Astro, antes que ponerse de acuerdo en reformar, cambiar y dinamizar.

    Salud    
      

  5. indefenso
    indefenso Dice:

    Anda, he llegado aquí por casualidad desde otro foro y me encuentro la antítesis (en todo) del blog donde expongo una realidad inversa a la que expone este blog. Francamente curioso. Y el subtítulo del mío es No Hay Derecho. Casualidades de la vida. No es pues ilógico pensar que defienda justo lo contrario de lo que aquí se expone. Aunque el comentario de Manu Oquendo mejora en mucho todo aquello que puedo decir. Bueno, como ese tema no lo tengo documentado, prefiero no opinar para no decir sandeces. Aunque expones algunos buenos razonamientos, hay incoherencias internas fruto de la defensa de lo privado precisamente por encima de lo público.¿Puede un servicio público ser privado? Bueno, me apunto el blog y ya meditaré bien la respuesta. Saludos

  6. José Luis Villar Ezcurra
    José Luis Villar Ezcurra Dice:

     
    Pues para acabar de liar un poco más las cosas, resulta que existen al menos tres conceptos jurídicos en danza que comparten el mismo núcleo aunque tienen un alcance diferente:
     
    – El concepto de servicio público (que es el más antiguo de todos) mencionado por un sinfín de normas sin que exista ninguna que lo defina. Es aquí donde cabe hacer la distinción entre formas directas o indirectas de gestión a la que me refiero en mi post que nada tienen que ver con la “privatización” de estos servicios, sea cual sea la forma directa o indirecta bajo la cual se presten.
     
    – El concepto de servicio esencial, que es mencionado por los artículos 37.2 y 128.2 de la Constitución y que, también es recogido por algunas normas,  especialmente cuando se trata de imponer servicios mínimos en casos de huelga. Aclaro que tampoco existe ninguna clase de listado de actividades que puedan ser consideradas como servicio esencial ni tampoco definición legal  alguna de este concepto (que no coincide con el anterior en su extensión).
     
    – Finalmente, el concepto de servicio básico que es utilizado por algunas normas (por ejemplo, la Orden ITC/2370/2000 sobre regulación del régimen de interrumpibilidad en el suministro de energía eléctrica) con un alcance mucho más difuso aún que los dos anteriores conceptos.
     
     
     
    Pues bien, estos tres conceptos (que pueden reflejar la misma realidad de forma diferente) son utilizados por el legislador de forma indiscriminada, las más de las veces, lo cual da lugar a una dosis muy alta de confusión en los ciudadanos cuando se habla, sin mayores precisiones, de privatizar un determinado servicio. En fin que podría escribir mucho sobre el asunto pero me temo que acabaría donde ya he denunciado varias veces, que es en la mala calidad del legislador de nuestros días. A esto podría añadir, además, la alta dosis de demagogia que utiliza nuestra clase política, tanto para defender sus posiciones como para atacar la de los “contrarios”. O sea, que  así vamos …
     

  7. Javier Aparicio
    Javier Aparicio Dice:

    Me encanta esto del “estado del bienestar”, aunque me pregunto si este estado es un ente territorial donde se está bien, o si es un estado del ser humano, que alcanza la comodidad y se encuentra bien. En todo caso, es indudable que, si algún día se alcanzó, ya es agua pasada.

    Me sorprende además la defensa a ultranza de ese incierto estado cuando se critican los recortes, olvidando siempre citar los problemas de financiación que existen. Es cierto que, si sobra pasta, es humanitario compartir y ayudar y, hasta, incluso, pagar caprichos, pero, cuando no hay de donde rascar el planteamiento es falso y, este es el nuevo estado, territorial y humano, en que nos encontramos.

    Más allá de estas evidencias, lo que me ha sorprendido últimamente es el funcionamiento de los recortes. Más en la enseñanza que en sanidad, es la verdad, pero aprovecho que se habla de recortes para compartir mi sorpresa en el foro.

    Es chocante que se haga público y nadie se queje de que el Estado subvenciona el 85% del gasto universitario, y que esta partida se aplique sin condicionantes para recibir las ayudas. Así, los más beneficiados son los tunos recalcitrantes que, entregados a la juerga agotan hasta la última convocatoria prolongando envidiablemente su singular estado del bienestar. Sin embargo, la queja subraya la injusticia de unos recortes que pretenden castigar este desmadre.

    Pero, ¿dónde está la autonomía de las Universidades? Digo yo que si fueran autónomas deberían tener la capacidad de decidir cómo invertir los fondos que reciben del Estado, estableciendo líneas políticas (propias de un Rector) que persiguieran objetivos evaluables (quizá aplicándolos en conseguir los mejores profesores para su claustro, financiando proyectos de investigación y becando a los mejores alumnos que merecen toda la ayuda necesaria para completar su formación, lo que daría un mérito destacado a la institución). Los alumnos que no lo merecen, que paguen el 100% si es que pueden o que se busquen otro jardín.

    Si se aplicara este criterio, el Estado no tendría que andar decidiendo el porcentaje de matrícula que costea (invadiendo la autonomía universitaria) y la cantidad a invertir sería muchísimo menor. Nadie andaría ya presumiendo de que en su pequeña ciudad hay una Universidad que “da” todas las titulaciones, sino, quizá, que su Universidad destaca en algo que la hace meritoria de todo el prestigio. La investigación y la formación serían una auténtica inversión pública en las generaciones venideras. Y, probablemente, cualquier recorte en educación sería también injustificable, pues se comprometería el futuro del país, pero ese no sería el estado del bienestar.

    Eso sí, en el estado del bienestar hay que reconocer que la Universidad, como entretenimiento, es ideal para que vegeten las generaciones y, así, tarden en buscar trabajo, lo cual puede ser también un objetivo público.

  8. Federico Cárdenas
    Federico Cárdenas Dice:

    Sólo un apunte:
     
    Con respecto al post anterior (no funcionaba la opción de responder), creo que también habría que reconocer los “laaaargos” años que muchos que provenimos del famoso baby-boom nos hemos tenido que chupar a la espera de encontrar un puesto de trabajo tras terminar en la Universidad (muy a pesar de programas como los de  la FUE_Fundación Universidad Empresa) y es que la correlación entre Universidad y mercado laboral, al menos en mi generación y en muchas titulaciones, ha brillado por su ausencia. 

    Así que de inversión futura todo lo que queramos, pero en España huele absolutamente a gasto, con lo que algunas clases sociales en este país no se han podido permitir o no nos hemos podido permitir, salvo con las becas, para las que también estudiamos porque era la única forma de seguir adelante (pasando sus criterios). Estoy convencido que sin el programa de becas, estaríamos muchísimo peor. 

    Ahí va esta lanza rota, gracias  

  9. Ken Barbie
    Ken Barbie Dice:

    Estamos el auténtico nivel de los políticos que tenemos. ¿Hay que ahorrar dinero? Recortan, sin plantearse siquiera alternativas. Eso es de incompetentes, aunque nadie lo diga.
    Miren, aquí tienen dos, y gratis, que se utilizan en Inglaterra, el país donde vivo, y funcionan de maravilla:
    1.- Cuando se recogen los 15 primeros casos de una gripe en el mismo sitio, se pone un cartel en la puerta de urgencias, hospitales y ambulatorios que dice: “Si tiene vd. estos síntomas: blablabla, métase una semana en la cama y beba muchos líquidos; si tras una semana sigue encontrándose mal, llame a su médico de cabecera. Para prevenir contagios, bajo ninguna circunstancia entre en este hospital/servicio/loquesea”.
    Por arte de magia (magia es aquello que no tiene explicación, que no la tendrá para nuestros políticos), se ha eliminado el colapso de los servicios de urgencias debido a la avalancha de griposos y se han aligerado las agendas de los médicos de cabecera.
    2.- Que las bajas de menos de 7 días se las pueda justificar uno mismo. Así se libera a los médicos de cabecera y además, disminuye el absentismo. No es lo mismo ser responsable uno mismo de lo que está firmando, que tenerlo firmado por un médico al que nadie le puede decir nada.
    y una de regalo:
    3.- Que las enfermeras puedan recetar medicamentos para las dolencias comunes, liberando así a los médicos del sinfín de gente que ocupa las consultas todos los días que van sólo a buscar recetas.
    Entre muchísimas otras que harían muchísimo más por la sanidad de este país que los recortes que están pegando a diestro y siniestro los incompetentes que nos gobiernan.
    Deberían ser juzgados por alta traición, y lo digo en serio.

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