Viaje de ida y vuelta al paraíso en la Sanidad española: Del aseguramiento a la universalidad y viceversa.

Cuando hace apenas unos meses nos encontramos con que, con la introducción de una disposición adicional sexta de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud pública, por fin culminaba la tendencia hacia la universalización y gratuidad de la asistencia sanitaria española iniciada con la Ley Generalde Sanidad de 14 de abril de 1986, resulta que ahora, en un sorprendente giro radical, el reciente Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, establece un retorno al concepto de aseguramiento como eje sobre el que se vertebrará este servicio público.

 

La nueva redacción dada al artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, prevé que:

“1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.

2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

a.       Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.

b.      Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.

c.      Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

d.      Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

3. En aquellos casos en que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente.

4. A los efectos de lo establecido en el presente artículo, tendrán la condición de beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente, el ex cónyuge a cargo del asegurado, así como los descendientes y personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%.

5. Aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.

6. Lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico específico.”

Y un nuevo artículo 3.ter contempla el derecho a la asistencia sanitaria en situaciones especiales al establecer que:

“Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:

De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.

a.      De asistencia al embarazo, parto y postparto.

En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.”

 

Si recapitulamos brevemente, podemos recordar que hasta 1986, la asistencia sanitaria pública en España se había venido prestando sobre la base de dos títulos distintos. Por una parte, a través del sistema de Seguridad Social, los titulares y beneficiarios de algún régimen de seguridad social (asegurados) eran atendidos en los centros sanitarios dependientes del antiguo Instituto Nacional de Previsión y del mutualismo laboral o administrativo. Por otro lado, a título de beneficencia, las personas sin recursos podían ser atendidas en los centros sanitarios sufragados por las Administraciones locales, por regla general por los Ayuntamientos para la atención ambulatoria y por las Diputaciones Provinciales para la atención hospitalaria. Aunque en relación con tiempos pretéritos la calidad de los servicios había mejorado sustancialmente durante los años 60 y 70 con la creación de las denominadas “ciudades sanitarias”, sin embargo, la situación aún era manifiestamente mejorable y, además, la cobertura de la misma no alcanzaba a la totalidad de la población.

 

 

El camino hacia la universalización de una asistencia sanitaria pública y gratuita para la ciudadanía encontró su punto de partida en el desarrollo legislativo del artículo 43.2 de la Constitución que establece que “compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios” y añade que “la Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto”. No obstante, por su ubicación sistemática enla Carta Magna, no constituye tanto un derecho fundamental de los españoles como un mero principio rector de la política social y económica, que solo se plasma como derecho subjetivo en la medida en que las leyes de desarrollo así lo articulen siendo susceptible de variar en su intensidad, extensión y ámbito de cobertura con la coyuntura económica o político-social de cada momento de acuerdo con lo que el legislador vaya acordando.

 

 

En definitiva, los principios de universalidad e igualdad implican la necesidad de extender el servicio sanitario a todos, pero con el límite de la capacidad financiera del Estado, y de prestar el mismo a todos por igual, cuando así se establezca por ley, como consecuencia de su definición como servicio público, pero el alcance de la intensidad con que los poderes públicos han de otorgar a los ciudadanos esas prestaciones sanitarias viene determinada, por un lado, con los compromisos internacionales suscritos por España y, por otro, por la voluntad política interna en la medida en que las propia generación de riqueza del país lo permita.

 

 

Respecto a estos compromisos internacionales, debemos tener en cuenta, en primer lugar, los Convenios de la OIT en materia de Seguridad Social suscritos por España (en particular el art. 10 del Convenio 102), en los que la asistencia sanitaria es una de las prestaciones básicas y preceptivas incluidas en los sistemas de seguridad social contributiva; asimismo el artículo 25.1 de la Declaración Universalde Derechos Humanos de 1948 y el artículo 12.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966 que establece que “los Estados partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” y, finalmente, la Convención sobre los Derechos del Niño de 1989, cuyo artículo 24 reconoce para menores el derecho a la salud y los servicios asistenciales básicos y el derecho a la atención sanitaria pre y postnatal para las madres. Por último, en relación con la asistencia sanitaria de urgencia debemos mencionar la Resolución del Consejo de la Unión Europea de 4 de Marzo de 1996, relativa al estatuto de los nacionales de terceros países residentes de larga duración en el territorio de los Estados Miembros dela Unión Europea, que recomienda a los Estados comunitarios la prestación de asistencia sanitaria en condiciones de igualdad con los nacionales para situaciones de urgencia.

 

 

La reforma introducida por la Ley General de Sanidad de 14 de abril de 1986 inició un proceso tendente a fusionar en un nuevo Sistema Nacional de Salud (SNS) las infraestructuras y organización de la antigua asistencia sanitaria de la seguridad social con la de la beneficencia pública y supuso un doble proceso de transferencias a las Comunidades Autónomas de las funciones y servicios en materia de asistencia sanitaria tanto desde el Estado como desde las Entidades Locales integrándose los antiguos hospitales provinciales con los propios dela Seguridad Socialen los nuevos Servicio de salud, pero a diferencia de lo que sucedería con la transferencia de los funciones y servicios del IMSERSO donde se reservaron para la gestión estatal una serie de centros de gestión centralizada orientada a maximizar recursos, en el ámbito sanitario la transferencia fue total, incluyendo una relevante competencia legislativa.

 

 

Al mismo tiempo, diversas reformas fueron extendiendo la asistencia sanitaria pública a colectivos cada vez más amplios, teniendo particular importancia la creación en 1990 del sistema no contributivo de la seguridad social que incluía la prestación de asistencia sanitaria, y la legislación en materia de extranjería que recogía lo previsto por las normas internacionales desde una interpretación amplia y extendió la asistencia a todos lo extranjeros residentes en España fueran o no legales.

 

Estas reformas provocaron, por una parte, un agravio comparativo con aquellos nacionales españoles que, al superar un determinado nivel de renta y no estar incluidos en ningún régimen de seguridad social, carecían de ese derecho a la asistencia pública salvo en aquellas comunidades autónomas en cuya legislación interna expresamente se les fue incluyendo dentro del ámbito de protección, convirtiendo las desigualdades también en territoriales y, además, generó un caos financiero en el SNS pues debió afrontar el coste de la asistencia sanitaria de cada vez más colectivos, resultando insuficientes los recursos derivados de las cotizaciones sociales. Surgió entonces la necesidad de separar las fuentes de financiación de la seguridad social respecto de la asistencia sanitaria lo que se resolvió en el seno de los Pactos de Toledo, pasando la casi totalidad del coste del sistema a financiarse con cargo al sistema impositivo.

 

 

El fraccionamiento en la gestión sanitaria y la capacidad normativa de las Comunidades Autónomas comenzaron a generar unas disfunciones que no solo constituían un despropósito organizativo y financiero, como hemos señalado en algún post anterior, sino que comenzaron a surgir desigualdades en la forma en la que los servicios de salud prestaban la asistencia a los distintos beneficiarios, haciendo prevalecer criterios como el de empadronamiento en determinada Comunidad autónoma para priorizar la asistencia entre unos pacientes u otros y con independencia del carácter contributivo o no contributivo del título por el que se les atiende.

 

El Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011, comenzó una nueva senda de armonización en materia de tarjeta sanitaria e historia clínica electrónica y la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, pretendió resolver la discriminación de las minorías excluidas de la asistencia sanitaria mediante una importante declaración a través de su disposición adicional sexta estableciendo que “se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico”.

 

Sin embargo, el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, parece que deroga de manera vergonzante este precepto pues aún sin incluirlo expresamente en su disposición derogatoria, así se desprende de la aplicación simultánea de lo previsto en la nueva redacción del art. 3.1 de la Ley de Cohesión y calidad  del SNS al establecer que “la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado”, junto con lo establecido en su disposición transitoria primera sobre “régimen transitorio de acceso a la asistencia sanitaria en España” que temporalmente permite que las personas que, con anterioridad a la entrada en vigor del Real Decreto-ley, tuvieran acceso a la asistencia sanitaria en España y no ostenten la condición de asegurado con base en alguno de los supuestos del apartado 2 del artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, (en su nueva redacción) o en aplicación de reglamentos comunitarios o convenios bilaterales, así como los beneficiarios o de beneficiario del mismo de unas y otras, puedan seguir accediendo a la misma solo hasta el día 31 de agosto de 2012 sin necesidad de acreditar la condición de asegurado.

 

Desde un  punto de vista técnico-jurídico, hacer pivotar el derecho a la asistencia sanitaria sobre la consideración de asegurado puede valorarse como un acierto pues clarifica el título en virtud del cual cada persona es acreedora de este derecho y no en balde, el título primordial sobre el que se ha construido la asistencia sanitaria como servicio público ha sido sobre la base del sistema de seguridad social y el grueso del compromiso jurídico con el derecho internacional en esta materia se asienta sobre los Tratados Internacionales que nos obligan a sostener un sistema de seguridad social contributivo que incluye entre sus prestaciones una asistencia sanitaria suficiente. La incorporación de otros colectivos bajo la categoría de “asimilados” a la condición de asegurados que se contempla en otros apartados del artículo 3 de la Ley 16/2003, posibilita que de una manera ordenada puedan establecerse otros títulos que acrediten el derecho a recibir esta asistencia en función de la propia capacidad financiera del Estado en cada momento no existiendo obstáculos para alcanzar también por esta vía la universalidad siempre que se den las circunstancias económicas adecuadas. Un adecuado tratamiento de los datos correspondientes a los títulos a partir de los cuales se acredita el derecho a la asistencia permitirá asimismo estructurar en el futuro sistemas alternativos de financiación o, en un entorno de escasos recursos, priorizar la asistencia sanitaria a prestar.

 

No obstante lo anterior, desde un punto de vista práctico, no podemos sino lamentar que se haya vuelto a la incongruencia que supone que queden de nuevo fuera del ámbito de cobertura del SNS determinados colectivos de españoles que por no estar incluidos en la Seguridad Social (profesionales incluidos en Mutualidades de previsión social ajenas al sistemas, rentistas, personas que viven en la economía informal, etc) y superar los niveles mínimos de renta establecidos, no ostentan la condición de asegurado pero que, sin embargo, están contribuyendo con sus impuestos a la financiación del sistema. Se trata de un colectivo cuantitativamente poco numeroso pero que, desde mi punto de vista, su exclusión perjudica a la futura viabilidad político-social de un SNS público.

 

Por otra parte, es posible que no se haya evaluado adecuadamente el impacto a medio plazo y en términos de salud pública, de la exclusión de los inmigrantes en situación administrativa irregular de la cobertura sanitaria actual, pues si bien puede suponer una reducción de costes en primera instancia, como ha manifestado en una declaración pública Caritas Española, “negar el acceso a los servicios de salud a un grupo específico de personas socava los esfuerzos de luchar contra la propagación de enfermedades transmisibles en la población general. Resulta complicado detectar muchas enfermedades, como la tuberculosis, y las enfermedades infecciosas con frecuencia son identificadas cuando los pacientes buscan atención médica para tratar otras afecciones que no están relacionadas”. Finalmente, al permitirse en cualquier caso la asistencia de urgencia habrá que estudiar de qué manera afectará la nueva regulación a la gestión de las urgencias hospitalarias.

 

Aun así, el alcance del ahorro derivado de este aspecto de la reforma cuantitativamente no va a ser demasiado importante. Se trata de un colectivo pequeño, cifrado en torno a las 150.000 (inmigrantes ilegales) a los que habría que añadir aproximadamente a unos 200.000 españoles que de una manera u otra no conseguirían alcanzar el status de “asegurados”. Cabe preguntarse si realmente el ahorro obtenido por esta medida va a compensar el coste social que supone.

 

8 comentarios
  1. DILETANTEX
    DILETANTEX Dice:

    Excelente exposición sobre cómo hemos llegado a este punto. A mi juicio se sigue poniendo de relieve los inconvenientes que genera la pluralidad de ordenamientos sobre el derecho a la salud por la diferentes CC.AA. Se trataría de legislar a nivel nacional, si bien la gestión cabría atribuirla a las administraciones autonómicas.

  2. Anonadado
    Anonadado Dice:

    RUEDA DE PRENSA DE LA MINISTRA DE SANIDAD ANA MATO (transcripción parcial),  
      
    Buenas, buenas días, buenas tardes a todos.
    En primer lugar agradecerles…
    Vamos hemos universalizado la sanidad para los españoles.
    Saben ustedes que la sanidad es universal y que estaba recogida en muchas leyes pero nunca se aplica hasta el final.
    Todos los españoles tienen derecho a asistencia sanitaria gratuita. Todos sin dejar uno.
    Lo primero que vamos a hacer es eeehhh incorporar al derecho español un artículo de una directiva que les diré que está incorporado al derecho español todo eeeh laaa toda la directiva menos un artículo que justo es el artículo que prohibe de forma explícita desplazarse en busca de atención sanitaria.
    Luego hemos quitado también una cartera que llamamos cartera común suplementaria que la adjunto si me lo permiten con la cartera accesoria.
    Ahí estarían pues las prestaciones farmacéuticas, las terope.. tripe… teroperapéuticas, ehh… me he equivocado en la en el nombre y poner en valor lo que tiene mucho en valor, porque no hay cosa que tenga más valor que una medicina que cura enfermedades.
    Hemos adoptado una medida que ya estaba adoptada. Lo más importante que por primera vez los parados sin prestación parlamentaria, que… perdón sin presta sin.. sin pre…presta sin prestación sin prestación por desempleo, perdón.
    En definitva eeeh lo que les decía. No es lo mismo una persona que no está enferma en su consumo de medicamentos que una persona que está enferma.
    Los pensionistas que es no pagan nada son aquellos que ya no tienen derecho a prestación por desempleo, es decir los que ya tienen los que tienen simplemente eeehh. los.. ah perdón, pensionistas. Pensionistas son de los pe que tienen el… hablamos de renta no de pensiones.
    Pues yo ya me voy a callar.

  3. Robespierre
    Robespierre Dice:

    Excelente post, muy clara la exposición del camino de ida ya del camino de vuelta.Eso si, todo muy sigilosamente para que no nos enteremos de que han sacado a unos cuantos del sistema sanitario, por ahora los mas débiles, mientras que la casta política sigue cobrando dietas y viajando en preferente y cobrando un dineral por decir que si a su sacrosanto jefe de filas. Y gracias a Anonadado por la transcripción, no se por que intuía toque la Mato iba a competir con la Pajin ya desde luego la señora no defrauda, no. 

  4. Penny
    Penny Dice:

    Muchas gracias, Jose María, por el interesante post
     
    Me temo que el proceso de consolidación fiscal en curso es muy poco fino y que se está abusando de los recortes lineales, sin tener en cuenta que el impacto del ajuste en las distintas partidas de gastos es muy distinto
     
    En concreto, se están socavando las bases del crecimiento de la actividad y el empleo en el futuro, ya que se recortan sus principales determinantes, como la educación, el I+D+i o la sanidad
     
    Recientemente, Kiko Llaneras  resaltaba el círculo virtuoso entre salud, inteligencia y prosperidad http://politikon.es/2012/05/21/el-circulo-virtuoso-entre-salud-inteligencia-y-prosperidad/
    Existe evidencia de una relación clara entre la salud y la inteligencia de los distintos países del mundo http://rspb.royalsocietypublishing.org/content/277/1701/3801.full.pdf+html y también hay trabajos similares con datos de los distintos estados de EEUU
    http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160289611000286

    Saludos
     

  5. Elisa de la Nuez Sánchez-Cascado
    Elisa de la Nuez Sánchez-Cascado Dice:

    Muchas gracias por la clara y rigurosa explicación José María de un asunto que ha pasado un poco desapercibido entre el ruido y la furia que produce el desmoronamiento de nuestro agotado sistema político ya sus desprestigiadas instituciones. 

  6. MOMO
    MOMO Dice:

    Excelente exposicion, que además se traduce a casos reales. Yo tengo a mis padres como beneficiarios en mi tarjeta sanitaria. Los dos están enfermos. Y el 31 de Agosto ya no tendrán derecho a asistencia sanitaria.
     

  7. Manu Oquendo
    Manu Oquendo Dice:

    Desde este punto de vista parece que nuestro sistema ya no es de sanidad gratuita y universal. Nuestra sanidad pública es de Pago o no es.

    Excluidos del sistema están todos los españoles que han dejado de contribuir y no pueden o no tienen un pariente a mano que pueda “colgarlos” de su tarjeta. Antes bastaba con tu DNI o tu libro de familia. Ahora pagamos cientos de millones sólo por las tarjetitas.

    Falta por ver si los españoles están siendo tratados peor que lpos extranjeros. Sospecho que si porque la condición de indigencia de un extranjero es inverificable y la del español no. Esta se conoce al céntimo y uno puede verse obligado a vender su casa para tener sanidad pagada.

    Sin embargo todos los medios públicos parecen estar tratando esta bomba con sordina.

    Saludos

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