Hipócrates vs. Pitágoras: inmigración y asistencia sanitaria

El RD Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, nace con un título tan largo como su ambición: ahorrar a las arcas públicas nada más y nada menos que 7.000 millones de € anuales. Recuérdese que, desde 1999, la financiación del Sistema Nacional de Salud ya no procede de los ingresos de la Seguridad Social; esto es, la asistencia sanitaria no se paga con cargo a las cotizaciones sociales sino que sale del presupuesto del Estado (lo que equivale a decir con nuestros impuestos).

 

La norma afronta aspectos muy relevantes de la política sanitaria y establece un conjunto de medidas novedosas que obligarían a varios posts: fijación de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud; creación de un Fondo de Garantía Asistencial, de carácter extrapresupuestario, que se dedicará a compensar los gastos producidos en cada comunidad autónoma por personas residentes en otras comunidades; decidida intervención en la prestación farmacéutica; y, finalmente, en materia de recursos humanos, evaluación del desempeño del trabajo realizado por los profesionales sanitarios, con repercusión en sus retribuciones. La más polémica, sin duda, de todas ellas es la vinculación del derecho a la atención sanitaria gratuita con el aseguramiento, que implica: por un lado, la consiguiente exclusión de los que no ostenten tal condición; y, por otro, la limitación del derecho para los extranjeros no regularizados (“sin papeles”) a tres ámbitos concretos: urgencias, embarazos y menores de 18 años. Estarían, en principio, afectados los 150.000 extranjeros no comunitarios que residen ilegalmente en España y que antes accedían a la prestación con el simple empadronamiento.

 

Cuatro temas para la reflexión, de una norma llena de aristas:

 

Primero. El cumplimiento de la ley. Algunas comunidades autónomas (País Vasco, Andalucía y Asturias, no gobernadas por el Partido Popular) ya han anunciado su insumisión. De hecho, el pasado 29 de junio, el diario oficial del País Vasco ya publicó el Decreto 114/2012, sobre régimen de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Euskadi, en el que se asegura la cobertura universal para todos sus residentes, incluidos los emigrantes irregulares y la no aplicación de los nuevos copagos farmacéuticos establecidos en el RDL.

 

El propio Alberto Núñez Feijoo (presidente de Galicia, del partido del gobierno y que fue Director General del antiguo INSALUD), se declara “no partidario de disminuir la asistencia sanitaria” al colectivo de inmigrantes sin permiso de residencia, pero esperará a “ver bien” el texto definitivo de la Orden del Ministerio de Sanidad para analizar con qué resquicio legal” cuenta la Comunidad gallega. Si bien más tarde en declaraciones a Europa Press, tacha de “fariseísmo” el “hablar primero de inmigrante ilegal” y después sostener “que lo ilegal tiene que ser igual a lo legal”. Transcribo literalmente su puntualización: “No nos olvidemos que esto es la Unión Europea y hay unas reglas, de la misma forma que hay países como Alemania o Austria donde esto ni se plantea. Si no llevas la tarjeta de la UE, tienes que pagar y no somos ilegales, simplemente somos turistas”. Defiende que “España es uno de los pocos países de la UE en los que a nadie se le va a negar una asistencia en la que esté en riesgo la vida de un paciente”, mientras que “en la mayor parte de los países del mundo, un señor que no tiene derecho a asistencia en ese país, o paga o no se le atiende”. “Ahora, sobre la atención ordinaria, la atención permanente, vamos a ver lo que pone la ley y en base a lo que pone la ley vamos a actuar”, ha agregado.

 

También es necesario llamar la atención sobre el hecho de que el reconocimiento y control de la condición de asegurado corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), entidad gestora integrada en la Administración central. Una vez reconocida la condición de asegurado, el derecho a la asistencia sanitaria será efectivo por la administración autonómica a través de su servicio de salud (articulo 3 bis) ¿Cómo se articulará el proceso en el País Vasco?

 

Para cerrar el circulo, la disposición final cuarta establece la obligación de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social de luchar contra el fraude en la determinación del nivel de aportación de cada usuario en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. ¿Quién será el incumplidor en estos casos?

 

Segundo. La posible inconstitucionalidad del RDL 16/2012, al restringir el derecho a la salud de los extranjeros en situación irregular.

 

El Defensor del Pueblo ha avalado en una resolución del pasado 20 de julio la potestad del legislativo para regular el derecho a la protección a la salud y ha rechazado que vaya a presentar recurso de inconstitucionalidad ante el alto tribunal, basándose en una doctrina ya consolidada donde se expone que el articulo 13 de la Constitución autoriza al legislador a establecer “restricciones y limitaciones” a tales derechos. Puede consultarse aquí:

 

Tercero. La objeción de conciencia de los médicos por el cumplimiento del código deontológico. Se abre el debate entre profesionales de la sanidad.

 

Cuarto. El aspecto humano (ético e incluso religioso), ya que la restricción afecta a un grupo social muy desfavorecido. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce el derecho a la salud “como un derecho humano que impone a los Estados ciertas obligaciones para darle una efectividad mínima, aunque aceptando el denominado ‘principio de realización progresiva’, lo que supone avanzar lo  más eficazmente posible, hasta el máximo de los recursos disponibles”.  Si las disponibilidades presupuestarias lo permiten, garantizar una asistencia sanitaria básica a los extranjeros tendría dos efectos inmediatos: por un lado, evitar el riesgo de que aparezcan focos de enfermedades infecto-contagiosas y potencialmente transmisibles, no pudiendo trabajar la prevención al no estar diagnosticados los enfermos. Y, por otro, garantizar el adecuado funcionamiento de los servicios de urgencia, cuyo mantenimiento es mucho más costoso y que quedarán saturados

 

Desde luego, sólo puede calificarse de ocurrencia (¿ignorancia?) que el gasto generado por los extranjeros en situación irregular sea facturado a su país de origen, en los que en muchos casos tampoco tendrían el derecho. ¿Se imaginan facturando la asistencia de ciudadanos de Etiopía? Eso, si llegamos a saber la nacionalidad -y edad- del inmigrante.

 

Por último, no puedo pasar por alto la situación en que se encontrarán nuestros hijos mayores de 26 años (sí, a nosotros también nos afecta). Si a esa edad no han encontrado trabajo, tendrán que solicitar la asistencia sanitaria como “personas sin recursos”.

 

Después del somero análisis de la norma llegamos a la conclusión de que los recursos del Sistema Nacional de Salud son limitados y las necesidades son, por definición, infinitas, con una pirámide de población envejecida, con tratamientos médicos costosos y donde los gastos de personal (esto ya da para otro debate) consumen la gran parte del presupuesto. Por tanto el RDL 16/2012 era necesario para garantizar la sostenibilidad del sistema; sin embargo, no queda claro en el mismo dónde acaba lo económico y dónde empieza lo ideológico. ¿Podrá Pitágoras resolver la ecuación que le plantea Hipócrates?

13 comentarios
  1. Manu Oquendo
    Manu Oquendo Dice:

    El artículo ilustra nuevamente cómo afecta el estado autonómico a los costes de la sanidad.

    Lo hace, por ejemplo, obligando a un control innecesario de españoles transeúntes. La población normal de nacionales cambia de residencia a razón de un 6% por año. Imaginemos el trasiego. Más de Dos millones y medio al año. Diez mil transacciones de modificación diarias cada día de trabajo. Todo ello innecesario en un sistema diseñado racionalmente.

    Con  el carné de identidad y libro de familia es (como siempre fue) suficiente para acreditarse y sin embargo nos encontramos con 17 “tarjetas sanitarias” diferentes que deben ser renovadas cada pocos años.

    He gestionado varios millones de tarjetas sanitarias para distintas comunidades.
    El coste en personas, infraestructura física, software, licencias y procesos, muchos de ellos en “outsourcing”, es inaudito e innecesario en un sistema nacional.

    Además numerosas tarjetas nacieron siendo diferentes. Lo siguen siendo. No sólo en su aspecto físico sino en la lógica, en las memorias, contenidos (historial médico o no, por ejemplo) y caducidades. El siguiente paso será que, como en el carné de Identidad, de Conducir o ITV’s, se nos pase a cobrar algo que es un dislate conceptual desde su inicio.

    Una aberración.
    Tengo una tarjeta sanitaria de mi lugar de empadronamiento, resido habitualmente en más de una comunidad y me ha caducado la tarjeta estos días: me dice la amable operadora que está suspendida la emisión (automática) de las nuevas porque están revisando el sistema nacional. ¿Apostamos a que lo van a complicar?

    Esto es un desmadre de derroche. También de demagogia.

    Por otra parte el ejemplo de Etiopía que trae la autora está muy bien. Creo que ya se lo aplicamos al pirata del Indico que trajimos para juzgarle.

    Pero ¿qué tal facturar a Rumanía los comunitarios de esa nación que nos llegan expulsados de Italia y Francia y aquí traen a toda su familia a operarse en avión ida y vuelta?
    Tengo dos ejemplos directos con familiares del portero de la oficina en Moncloa.

    Entre políticos sin representación, free riders del sistema, rent seekers y diversas picarescas estamos fritos y sin capacidad de arreglar nada mientras esta Constitución no cambie.

    El coste de mantenerla es suicida y quizás debiera convertirse ya en centro de una demanda explícita de cambio total y documentado.

    Saludos

  2. José Mª Pérez
    José Mª Pérez Dice:

    Enhorabuena a la autora por este post en el que centra el foco de atención en uno de los aspectos más relevantes de la reciente reforma sanitaria y plantea interesantes cuestiones sobre las que debatir.
    Desde mi punto de vista, y en eso coincido con la autora, resulta imprescindible introducir medidas para garantizar la sostenibilidad económica del sistema pues en otro caso, corremos el riesgo de que la calidad de la asistencia sanitaria disminuya hasta desvirtuar la bondad del modelo.
    A la hora de recortar siempre existiran colectivos que se vean afectados de una manera u otra y, en ese sentido, la cobertura de los inmigrantes ilegales, fuera de los casos establecidos en los tratados internacionales, encuentra su base en razones de salud pública e integración social cuyo impacto económico es dificilmente evaluable y por lo tanto, podría decirse que es uno de los elementos de gasto menos fáciles de justificar y más susceptible de verse afectado por el recorte.
     

  3. Ignacio Gomá Lanzón
    Ignacio Gomá Lanzón Dice:

    Felicidades por el post, Antonia: trata una serie de temas clave en el pensamiento de este blog. Si partimos del derecho que tiene una comunidad política, como lo tiene una propiedad de propietarios, un club social o una sociedad anónima, de limitar las personas a quienes presta sus servicios, parece, como regla de principio y por duro que parezca, correcto, y hasta comprensible, que no todo el mundo pueda acceder a la asistencia sanitaria prestada por el Estado, quedando excluidos aquellos que no forman parte de la comunidad y no contribuyen a su sostenimiento, del mismo modo que ocurre con los servicios privados. Otra cosa, sin duda, es por razones de carácter humanitario, ciertos servicios como los de urgencia u otros, sean prestados por el Estado, incluso a un nivel importante, cuando los recursos sobran, pero en el bien entendido de que ello no constituye un deber del Estado ni un derecho de los perceptores. Y ahora, lamentablemente, los recursos no sobran.

     

    Partiendo de ahí, y de la competencia del Estado, quiero destacar el tema que mencionas como “cumplimiento de la ley”, en el que una vez más nos encontramos con un problema de respeto de la normativa vigente por parte de las autoridades destinadas a aplicarlas, no se sabe muy bien por qué motivos. Esto debería hacernos pensar hasta que punto es operativa la distribución de funciones existente.

     

    La misma cuestión se plantea en relación a la objeción de conciencia de los médicos, que desearía se hubiera desarrollado más. Entiendo perfectamente el aspecto humanitario de la cuestión y el deseo de los médicos de no dejar a nadie en la estacada. En este sentido, es esclarecedor el texto de la OMS que proporcionas. Ahora bien, ¿cuál es ese derecho a la salud “básico” a que tiene derecho cualquiera y cuales son los “recursos disponibles”?  Y me pregunto: ¿pueden los facultativos tomar la decisión de definir estas cuestiones, o están disponiendo de los recursos comunes sin competencia para ello?

    • Deus ex Machina
      Deus ex Machina Dice:

      Eso de que no contribuyen al sostenimiento del sistema es algo dudoso. La Sanidad, como bien indica el artículo, se financia en base a los presupuestos generales, es decir, vía impuestos. Por tanto, para saber si alguien sostiene el sistema no hay que ver si está afiliado a la SS sino si paga impuestos. ¿Pagan impuestos los inmigrantes ilegales? Hombre, el IRPF lo dudo, pero soportarán el IVA, como toda persona que compre algo en este país. Y dudo que de 150.000 extranjeros no comunitarios sin papeles ninguno soporte el IVA. Por tanto, es dudoso lo de que no contribuyen.

  4. V. Paredes Hurtado
    V. Paredes Hurtado Dice:

    Felicidades por el artículo. Creo que la autora ha sabido ubicarnos en el asunto desde todos los enfoques posibles, sin apriorismos ni visceralidad. Lo único que deseo apostillar es la contradicción que parece existir entre la financiación tributaria y la futura necesidad de aseguramiento para ser beneficiario de la asistencia. Seré claro: los inmigrantes ilegales también pagan impuestos, aunque sólo sean los indirectos; muchos de ellos trabajan, además, en la economía sumergida (incluso en nuestros hogares). Es decir, también contribuyen a financiar la sanidad. La conclusión es que, además de los argumentos éticos y médicos, existen poderosas razones legales que me obligan a dudar de la constitucionalidad de la norma. Mediante este tipo de políticas no se aborda la raíz del problema, sino sólo uno de sus efectos. Aunque sólo sea un desideratum, me refiero a que no debería existir la “ilegalidad” como condición jurídica de un sujeto inmigrante en territorio español.
    Por otro lado, echo de menos en el post, aunque lo disculpo porque la norma no lo trata en absoluto, una referencia a las diferentes necesidades, tanto en cantidad como en calidad, de los ciudadanos, en función de parámetros como su edad o, más claramente, sus costumbres o modos de vida. ¿Por qué hemos de sufragar íntegramente los tratamientos de personas que de manera voluntaria están provocando o agravando sus dolencias? Piénsese en los fumadores o en los innumerables consumidores de comida basura. El tema da para un debate propio.
    Finalmente, cuestiono -no quisiera escandalizar por ello- que se prescriban tratamientos cuasicosméticos cuya eficacia en el paciente, por su edad o condición, va ser insignificante. O prótesis de elevado coste (y todas de importación) a personas de edad muy avanzada (¿por qué está descartado que les sean extraídas post-mortem?

    • Fernando Gomá Lanzón
      Fernando Gomá Lanzón Dice:

      Antonia, bienvenida al blog, con un post equilibrado sobre un tema que se presta poco a ello. En relación con el comentario de V Paredes Hurtado, me parece muy interesante, al menos para debatir, la idea que de que no todos paguemos lo mismo por determinados servicios de la administración, y que la diferencia no sea siempre la renta, sino otrras cuestiones. De hecho, ya ocurre: hay ayuntamientos o servicios de rescate que cobran por actuar a una persona que está en la montaña o se ha puesto voluntariamente en una situación de riesgo, contra las advertencias de las autoridades.

       

      Lo que ocurre es que en materia sanitaria, es muy difícil parametrizar normalmente; ser fumador (¿cuánto?), comer desordenadamente, cosas así en la práctica no son muy viables como elementos diferenciadores, me parece. Sin embargo, otros sí: por ejemplo, si tengo un accidente y no me he abrochado el cinturón, es culpa mía y debería pagar parte del tratamiento de cura en la SS.

  5. ENNECERUS
    ENNECERUS Dice:

    Estimado Deus, entiendo que si son inmigrantes en situación irregular están trabajando en la economía sumergida, esa que tanto denuestan las autoridades y los progres. Si con pagar el IVA ya se tienen todos los derechos, propongo que se quiten todos los impuestos y se ponga el IVA en el 50% y asunto concluido.

    Parece que a pesar de todo, nos seguimos negando a admitir el hecho incontrovertible de que NO HAY DINERO, ESTAMOS EN QUIEBRA TÉCNICA, SOSTENIDOS POR EL DELGADO HILO DE LA SOLIDARIDAD EUROPEA (que no es gratuita, por cierto). Hay soluciones que nos permitirían hacer viable el sistema en el corto plazo, por ejemplo, repensar todo el sistema nacional de salud o la privatización de la gestión de la sanidad. Pero esto sólo serviría para aguantar el tipo durante un plazo corto de tiempo.

    El debate ya no puede ser, qué es justo o no, qué es más solidario o si es mejor la sanidad pública o la privada. No, el debate es CÓMO ORGANIZAR LA SANIDAD DADOS LOS ESCASÍSIMOS RECURSOS DISPONIBLES.

    Y este debate debe hacerse extensivo a TODOS LOS SERVICIOS PÚBLICOS. NO BASTA CON RECORTES, hay que reinventar todo el sistema público y destinar los recursos disponibles a financiar la transición a otro sistema que sea viable en el largo plazo.

    Tenemos un problema del que muy pocos parecen haberse dado cuenta: El sistema del llamado estado del bienestar es inviable. Yo pensaba que el problema estallaría allá por el 2020 con la crisis del sistema de pensiones, que tratarían de retrasarlo reduciendo su importe, ampliando plazos de cotización y subiendo los impuestos. El problema es que la crisis del sistema ha estallado MUCHO ANTES y como no se empiede a trabajar en serio en su reforma nos enguliirá a todos como un agujero negro.  

    • Deus ex Machina
      Deus ex Machina Dice:

      No he dicho nada de eso. He puntualizado que los inmigrantes ilegales sí sostienen el sistema. Que no lo hacen en la misma medida que alguien “legal” es obvio, pero lo mentienen.

      Y además, es falso que los inmigrantes, legales o no, inunden los sistemas sanitarios. Por lo que la argumentación en la que se basa esta reforma no tiene pies ni cabeza. Eso era lo que decía

  6. Elisadelanuez
    Elisadelanuez Dice:

    Muchas gracias por el post Antonia y bienvenida al blog. Muy interesante tanto lo que expones como los comentarios precedentes. Coincido en que habria que empezar a hacer planteamientos novwdosos para problemas tambien nuevos, en la linea de analizar quien y como debe cofinanciar tratamientos sanitarios, sin necesidad de acudir a las soluciones simp,istas y lineales que tanto les gustan a nuestros gobernantes, que ademas resultan particularmente injustas. Claro que son tambien las mas faciles de gestionar por un sistema sanitario con obvios problemas de eficiencia en la gestion y tambien a veces las mas demagogicas

  7. César Revenga
    César Revenga Dice:

    me gustaría ampliar lo expuesto por V. Hurtado cuando hace referencia a las personas que están agravando sus dolencias. Efectivamente, los fumadores son propicios a las patologías respiratorias y los que consumen comida basura a las patologías digestivas, obesidad y, consecuentemente, patologías cardiovasculares. Pero si a eso vamos, ¿dónde nos dejamos las patologías alcohólicas? y abundo más: todo aquello que sea susceptible de poder provocar una enfermedad o lesión debería, entonces, estar desprovisto de asistencia sanitaria. Veamos algunos ejemplos: los deportistas con sus lesiones, los trabajos arriesgados con sus accidentes, y, para rizar el rizo, se debería porhibir el conducir vehículos ya que el número de accidentes y sus secuelas producen un gasto considerable en la sanidad. Es decir, estamos llegando a una situación quasi grotesca. Ya hay países en los que los trasplantes de órganos no se aplican a pacientes mayores de 65 años, pero klo que se debería calificar (y cualificar) no es la edad sino la calidad de vida. Un paciente de 25 años puede tener una calidad de vida (por su proceso, por su situación, por su conducta adictiva, etc.) en la que sea  idóneo para el trasplante, mientras que una persona mayor de 65 años, con una esperanza de vida de varios o muchos años, sea rechazado, mientras su calidad de vida y estado de salud es perfectamente satisfactorio. ¿A todos estos items, quién le pone el cascabel al gato?

  8. Orithyia
    Orithyia Dice:

    Hola, soy una estudiante de medicina que no tiene mucha idea de derecho y quería que me respondierais a una pregunta. Como sabréis, cada Comunidad Autónoma está legislando el asunto de la asistencia sanitaria de los “sin papeles” a su manera. Ejemplos de ello son <a href=”http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/08/30/catalunya/1346322713_097385.html”>Cataluña</a> y <a href=”http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/08/30/galicia/1346327554_115645.html”>Galicia</a>, que para la prestación del servicio a estos inmigrantes van a tener que atender al tiempo que llevan empadronados los "sin papeles" y a los recursos económicos con los que cuentan. Para ello, lógicamente, tendrán que apoyarse en el padrón municipal. Ahora bien, yo tenía entendido que las funciones del padrón municipal son la determinación del domicilio o residencia habitual de los ciudadanos, la atribución de la condición de vecino, la determinación de la población del municipio y la acreditación de la residencia y domicilio; y que su uso sólo podía limitarse a dichas funciones. Por tanto, ¿es totalmente legal lo que piensan hacer estas autonomías? ¿Puede utilizarse el padrón municipal con esos fines?

    Gracias. Quiero puntualizar que no estoy a favor de esta medida de "reducción del coste sanitario" por motivos éticos e incluso también económicos -la verdad, pongo en duda su eficacia-. Simplemente lanzaba esta pregunta por cusiosidad.

    • Rafa Sanz
      Rafa Sanz Dice:

      Orithyia, entiendo que lo que harían estas Comunidades Autónomas, que es lo que sucede ahora mismo, es reconocer el derecho de asistencia médica a los que residan en el territorio, y eso se prueba a través de padrón. No veo problema. Es decir, el padrón sirve para acreditar la residencia/domicilio, circunstancia que daría derecho a la asistencia sanitaria.

      Entiendo que se deba racionalizar el gasto sanitario, y para ello lo que hay que hacer es, sobre todo, eliminar duplicidades y gastos superfluos. Pero la asistencia a inmigrantes sin papeles no es un gasto superfluo, ni mucho menos. Al menos por tres motivos: uno ético (que imagino no hace falta explicitar), uno sanitario (prevención de la propagación de enfermedades contagiosas, evitar que se colapsen las urgencias… lo explica el autor en el punto cuarto) y uno jurídico.

      El jurídico es simple: hemos adoptado un compromiso internacional que nos obliga a prestar tal asistencia. El artículo 12.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales afirma que “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, y el apartado 2 añade que “Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para […] d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”.

      Es cierto que se reconoce que estos derechos se garantizan en la medida de las posibilidades del Estado, pero dudo que eso permita diferenciar entre nacionales y extranjeros. El artículo 2.3 del Pacto dice que “Los países en desarrollo, teniendo debidamente en cuenta los derechos humanos y su economía nacional, podrán determinar en qué medida garantizarán los derechos económicos reconocidos en el presente Pacto a personas que no sean nacionales suyos”. Claro que si España se considera oficialmente un país subdesarrollado, entonces no tengo nada más que decir.
       

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