La externalización de servicios y su aplicación a la Sanidad Pública

Hace pocos días, un médico buen amigo mío publicó en Twitter la fotografía de un cartel que habían colocado en su hospital. El texto del cartel era: “Yo puedo trabajar en la sanidad privada y tú… ¿puedes pagarla?”. Este mensaje se encuadra en la campaña que parte del sector sanitario madrileño está realizando contra los planes de reforma de la Comunidad de Madrid, entre las que se incluye la externalización de la gestión de varios hospitales. Las organizaciones opuestas a estas reformas han dado en llamar “privatización” a este proceso de externalización, y la ambigüedad de ese término da pie a insinuaciones como la del citado cartel, cuya intencionalidad resulta evidente.

Me gustaría en este post lanzar algo de luz sobre el significado del término “externalización”, como estrategia de gestión en general y en su aplicación al sector sanitario en particular, sin profundizar en los casos actualmente en discusión, dado que desconozco sus detalles.

 

La externalización no es, desde luego, un fenómeno reciente: hace décadas que las empresas y organismos empezaron a delegar en terceros los servicios que no formaban parte del “núcleo” de su actividad: la limpieza, la seguridad, el mantenimiento, la informática, la contabilidad, la nómina… La externalización es hoy día un procedimiento tan generalizado que supone incluso una fuente de ingresos primordial en algunos países, como India o Filipinas. En algunas áreas y sectores, resulta poco menos que inimaginable el uso de personal propio (caso de la seguridad privada) y en otros la tendencia a la externalización parece imparable (call centers, soporte informático…)

 

Las razones por las que este procedimiento se ha impuesto con fuerza son muy diversas; la flexibilidad es una de las más importantes: los prestatarios de estos tipos de servicios tienen plantillas abundantes y especializadas, y cuentan con capacidad de maniobra, distribuyendo su fuerza de trabajo de acuerdo con las necesidades de sus diferentes clientes. De este modo, sus clientes pueden contar con refuerzos en momentos puntuales de sobrecarga de trabajo, lo que con la plantilla interna puede resultar bastante más complejo. Así mismo, ante un cambio tecnológico la empresa especializada podrá aportar personal cualificado en un plazo muy inferior al que el cliente precisaría para “reciclar” al personal propio. Esta flexibilidad es por sí misma una razón de bastante peso como motivar al cliente a “sacar” el servicio “fuera” de su organización.

 

Pero además, la externalización suele llevar asociada una reducción de costes. Voy a intentar explicar el porqué de este ahorro con un ejemplo del sector sanitario: supongamos que un hospital tiene internalizado el mantenimiento de sus equipos electromédicos, y cuenta para ello con una plantilla de técnicos especialistas. Estos técnicos tienen vacaciones, descansos, permisos, pueden ponerse enfermos, etc… así que lo normal es que la plantilla esté ligeramente sobredimensionada para cubrir estas eventualidades. El hospital tendrá un sistema más o menos automatizado de gestión del mantenimiento, contará con un almacén de repuestos de primera necesidad y con acuerdos comerciales con proveedores de repuestos y fungibles, que en muchos casos serán los propios fabricantes de los equipos. En el momento en que una reparación requiera conocimientos que excedan la cualificación de los técnicos, o herramientas costosas con los que no cuente el hospital, será necesaria la ayuda de terceros o del propio fabricante del equipo, siempre a un coste elevado. Así mismo, la incorporación de nuevos equipos o nuevas marcas requerirá información y formación para los técnicos del hospital, lo que normalmente necesitará la colaboración (no siempre proactiva y jamás desinteresada) del fabricante.

 

Si el hospital externaliza este servicio en un prestatario solvente, éste podrá dimensionar una plantilla de técnicos mucho más ajustada (ya que contará con flexibilidad interna para ajustarse a cualquier eventualidad). Su base de conocimiento no se limitará a la cualificación del personal destacado en el hospital, sino que se extenderá a toda su plantilla, por lo que sus técnicos tendrán la posibilidad de consultar dudas internamente antes de tener que recurrir al fabricante, e incluso podrá destinar expertos o herramientas a reparaciones complejas allí donde sean necesarias. Podrá reducir el stock del almacén de repuestos del hospital ya que contará con sus propios almacenes centrales, desde donde podrá atender las necesidades de cualquiera de sus clientes. Así mismo, tendrá acuerdos comerciales ventajosos al mover volúmenes más importantes. Contará con un sistema informático potente y muy implantado, lo que no solo agilizará la gestión sino que le permitirá explotar la información, evaluar rendimientos, buscar mejores prácticas… Ante la incorporación de nuevos equipos, el prestatario podrá formar directamente a sus técnicos o incluso realizar movimientos en su plantilla para ajustarla al nuevo parque electromédico. Todas estas ventajas se traducen en un ahorro directo, que permite al prestatario ganar su margen reduciendo al mismo tiempo los costes del hospital.

 

En general, cualquier externalización puede proporcionar ventajas similares. Sin embargo, el procedimiento no está exento de riesgos. El primero y más evidente es la pérdida del control del servicio. La empresa u organización que externaliza, deja el servicio en manos de un tercero, que lo proporcionará de acuerdo a las condiciones estipuladas en un contrato mercantil. Un mal contrato firmado con un  prestatario inadecuado puede provocar el efecto opuesto al que se buscaba: ineficiencia, descenso de la calidad e incremento del coste. Así pues, la externalización requiere de un contrato bien diseñado con acuerdos de niveles de servicio relevantes y medibles. Y el cliente tendrá que realizar un seguimiento permanente de la ejecución del servicio, para garantizar que no se está penalizando la calidad. Gestionar una externalización no es fácil, especialmente si no se cuenta con experiencia en ese ámbito, y no conviene tomarla a la ligera.

 

Otro riesgo a tener en cuenta es la resistencia al cambio, un fenómeno totalmente natural, inherente al ser humano, y que se encuentra presente en cualquier cambio organizativo o de modelo de gestión. En una externalización, esta resistencia es especialmente relevante en el personal que desarrolla el servicio que va a ser externalizado, y que como consecuencia del proceso sufrirá traslados, cambios en sus condiciones laborales, se verá transferido a la plantilla del prestatario o incluso perderá su trabajo. Sin una adecuada gestión del cambio, la resistencia puede abocar el proceso al fracaso: este riesgo será mayor cuanto más sensible sea la actividad objeto de la externalización.

 

En mi opinión, buena parte de la reacción que estamos presenciando de los profesionales sanitarios contra a los planes de reforma sanitaria no deja de ser resistencia al cambio, aunque no se manifiesta abiertamente como tal, sino que esgrime argumentos que puedan despertar un mayor apoyo social. Teniendo en cuenta lo delicado del tema en cuestión,  el nivel intelectual y cultural de los colectivos profesionales afectados, y su influencia social, haría bien la administración en tener muy en cuenta este riesgo.

 

Siguiendo con en el sector sanitario (objeto de la polémica actual) encontramos algunos aspectos peculiares a tener en cuenta. La prestación de servicios “auxiliares” como restauración, seguridad, limpieza, o el propio mantenimiento electromédico (objeto del ejemplo anterior), hace ya muchos años que se viene externalizando en la mayoría de los hospitales públicos españoles, debo añadir que con excelentes resultados. Sin embargo, en la actualidad se está planteando la externalización de la gestión total de hospitales, lo que resulta cualitativamente distinto.

 

En primer lugar, si como dije antes la externalización parece especialmente adecuada para los servicios que no forman parte del “núcleo de la actividad”, cabría preguntarse cuál es ese “núcleo” en el caso de la sanidad pública. Si acudimos a la Constitución, comprobaremos que resulta bastante vaga en este aspecto:

Art. 43.

1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.

2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.”

 

Atendiendo al artículo 43.2, la actividad de la sanidad pública consistiría en “organizar y tutelar”, de lo que puede inferirse que un responsable público en el ámbito de la sanidad no tiene necesariamente que prestar el servicio sanitario, sino que su deber es asegurarse de que dicho servicio se presta. Si la organización y la tutela son “el núcleo de la actividad” de la sanidad pública, el servicio sanitario en sí puede considerarse como fuera de ese “núcleo” y, por lo tanto, susceptible de externalización. No obstante, esta conclusión estaría muy sujeta a consideraciones ideológicas y políticas.

 

La externalización mediante la gestión privada de servicios públicos suele denominarse Asociación Público-Privada (APP o PPP / P3 del inglés Public-Private Partnership). En España, el procedimiento de APP que más se está implantando en el sector sanitario es el denominado “Modelo Alzira”, que toma su nombre del primer hospital español con gestión externalizada.

 

En la actualidad hay 9 concesiones en España que siguen este modelo en mayor o menor medida: Hospital de la Ribera (Alzira), Denia, Torrevieja, Infanta Elena (Valdemoro), Manises, Vinalopó (Elche), Torrejón, Móstoles y Collado Villalba. El modelo se ha exportado a Perú (hospitales de Callao y de Villa María del Triunfo), y la NHS Confederation está evaluando su posible aplicación al Reino Unido.

 

Conviene aclarar que el “modelo Alzira” se basa en que la propiedad, el control y la financiación de la sanidad siguen siendo públicas, y sólo la prestación del servicio sanitario es privada. No resulta muy correcto hablar de “privatización” en este caso, y mucho menos insinuar que la aplicación del modelo conduce al pago directo del servicio sanitario: es la administración quien paga al prestatario, nunca el usuario directamente.

 

Si bien la externalización como procedimiento general ha demostrado su eficiencia en multitud de ámbitos, su aplicación a la gestión de hospitales públicos tiene una historia muy corta (al menos en nuestro país) por lo que resulta difícil probar su eficacia con datos fehacientes. Sin embargo, es esencial que llamemos a las cosas por su nombre, y que evitemos confundir a la opinión pública en un tema tan delicado como el de la salud.

Enlaces recomendados:

– Colaboración Público-Privada: http://es.wikipedia.org/wiki/Colaboraci%C3%B3n_p%C3%BAblico-privada  aunque es mejor la versión inglesa: http://en.wikipedia.org/wiki/Public%E2%80%93private_partnership

-El “modelo Alzira”: http://www.modeloalzira.net/elmodeloalzira

-Estudio del “modelo Alzira” por la NHS Confederation (en inglés): http://www.nhsconfed.org/Publications/reports/Pages/integrated-healthcare.aspx

-Estudio “Temas candentes Sanidad 2012” de PWC: http://kc3.pwc.es/local/es/kc3/publicaciones.nsf/V1/A408DA7FDD4D09A3C12579E50032CD56/$FILE/temas-candentes-sanidad-2012-pwc.pdf

-Asociación Público-Privada en EsSalud (Sistema Sanitario de Perú): http://www.essalud.gob.pe/asociacion-publico-privada-2012/

-Informe RESA 2012 del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad: http://www.fundacionidis.com/informe-del-estudio-resa-2012/

-El Grupo Empresarial Electromédico: http://www.ibermansa.es

-Foro PPP: http://www.foroppp.com/

 

68 comentarios
    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Interesante pregunta. Como primera aproximación, me plantearía si la administración de justicia forma parte del “núcleo de la actividad del Estado”. Teniendo en cuenta que es uno de los tres clásicos “poderes”, me inclino a pensar que sí. Si entendemos que es obligación del Estado “impartir justicia” y no “organizar y tutelar” su administración, entonces la Justicia no se debería externalizar. Pero seguro que se podría abrir un debate muy interesante al respecto, y en este blog hay gente que tiene mucho más que aportar que yo al respecto.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Como comento en el post, la resistencia al cambio afecta a las personas directamente implicadas en un cambio organizativo, de modelo o de procesos. Difícilmente podría resistirme a un cambio en la administración de justicia ya que, como puede ud. comprobar en mi perfil (reflejado en este blog, en la opción “colaboradores” del menú), no estoy vinculado con la administración de justicia mas que como eventual usuario de la misma. La externalización alcanzó a mi sector profesional hace muchos años.

      En cuanto a su pregunta, no tengo un especial inconveniente; sin embargo, creo que antes de pedir más datos podría ud. presentarse y dar a conocer su nombre y dedicación: esto nos situaría en una posición más nivelada de cara a entrar en detalles.

    • Isidro
      Isidro Dice:

      ¿¿Otra vez con la cantinela Justicia-Servicio público?? Que ganicas tienen algunos de hundir la justicia amparándose en el “liberalismo”.

      Bueno pues, como segunda aproximación vamos a repetirlo de nuevo, que Jurista, Jesús Casas y yo por aquí no nos cansamos.

      Y es que se confunde, porque la Justicia NO es un servicio público, ni su acceso ni la tutela judicial. Que quede bien claro y así lo reconoce el TC. Las tasas judiciales han traído a colación a esos “pseudoliberales” de “que pague la Justicia quien la use”. La sanidad, la educación, la dependencia, la limpieza, o las autopistas, u otras cuestiones son servicios públicos que proceden de la concepción de Estado social tras la “superación del Estado Liberal de Derecho”. Esos servicios como bien sabemos no tienen por qué depender del Estado, (no son derechos fundamentales salvo la educación, pero se articula de forma mixta en centros públicos y privados), pero la Justicia y la fuerza sí, el ius puniendi sólo puede ser monopolio del Estado. No sólo como poder del estado, sino como función originaria que si no, nos llevaría al far west. La Justicia es la base del Estado, de una separación de poderes, y fundamental para el imperio de la ley y de un estado de Derecho.

      Jesús Casas también señala que es necesaria para que haya un estado que no sea un Leviatán, es un pre-derecho fundamental de todo ser humano, si no, no hay democracia que valga, por mucho que lo sea de Derecho positivo. Esa limitación del poder y de reducirlo a su mínima expresión para conseguir la mayor cota de libertad, objetivo de todo liberal.

      Dejo este vídeo de los principios liberales, porque es que a veces se olvidan…

      http://www.youtube.com/watch?v=iU-8Uz_nMaQ

      El TC (20, 79, 190/2012) deja bien claro en sus sentencias que la Justicia no es gratis, no es servicio público, y lo distingue a mi parecer un tanto torticeramente de la Adm de Justicia. Ninguna concepción del servicio público, ni las clásicas de la doctrina francesa ni las más actuales, ligadas al Derecho comunitario, han concebido nunca que pueda existir servicio público fuera del marco del ejecutivo, de ahí que las tasas sean un fraude puesto que no es un hecho imponible tributario. Y por lo tanto no puede encuadrarse en el Judicial.

      Está claro que la Administración de Justicia necesita de una organización, medios personales y materiales que provee el ejecutivo (estatal o autonómico) y es por ello esa división. Una división que si bien se hizo para reparto de competencias y costes Estado- CCAA, ahora se utiliza con otros fines espúreos. El problema en definitiva, a mi parecer es la falta de autonomía presupuestaria de un verdadero Poder Judicial.

      Respecto su post Eduardo, es muy interesante y su intención estoy seguro que es la eficiencia y una mejora en la Sanidad, el problema es “el capitalismo castizo” que señala Sala i Martin, buen liberal aunque nacionalista a mi pesar. Mientras no se solucione la corrupción, los “checks & balances”, la partitocracia, el mastodóntico poder Estado-CCAA que tenemos, el exceso de regulación, los amiguismos, clientelismos, y demás, cualquier “privatización”, “externalización”, será un fraude en beneficio de unos pocos y en perjuicio de muchos.

      http://www.youtube.com/watch?v=tFoe_Ejn3l0

      Y si queremos “liberalización”, vamos al modelo de Singapur. Un sistema privado completamente libre y en competencia, sin “externalizaciones”, “contratas”, “privatizaciones”… Libre competencia y privado. Fuera Ministerio de Sanidad y Consejerías. Impuestos a la mitad, y con esa rebaja a cuentas de ahorro sanitarias fiscalmente deducibles. Quien quiera sanidad que elija su mutua, su hospital y la paga. Y quien no pueda pagarla a través de ciertos baremos de nivel adquisitivo, se la paga el Estado y en los mejores hospitales a elección del paciente. ¿Ven ustedes adecuado que la Sanidad sea gratuita para un turista inglés millonario o para Botín que para un sintecho? ¿O quizás debería serlo para este último y para todos aquellos que no lleguen a un determinado umbral? Y quien pueda pagarla, que la pague. Y quien no pueda hacerlo se merece la mejor sanidad, igual que quien puede hacerlo.

      http://vozpopuli.com/blogs/738-juan-r-rallo-singapur-un-modelo-de-reforma-sanitaria

      Pero estoy seguro que esto no es “castizo”, ni “liberal” y lo otro sí.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Muchas gracias por su exposición, Isidro. Confiaba en que alguien más experto que yo explicara las diferencias entre sanidad y justicia: en este blog, era de esperar que así fuera. Creo que lo deja ud. muy claro.

      Respecto a sus comentarios sobre el liberalismo, no puedo estar más de acuerdo: no creo que el modelo de externalización pueda considerarse liberal, aunque tal vez podamos entenderlo como un paso en esa dirección. Probablemente la realización de un cambio brusco de modelo sería mucho más compleja o incluso inviable. Hace algún tiempo, los integrantes del blog #ClubTolstoi planteamos un modelo que se aproximaría más al liberalismo, aunque no sin ciertas objeciones: http://www.evalco.eu/Tolstoi/?p=114

      Un cordial saludo

    • Verónica del Carpio Fiestas
      Verónica del Carpio Fiestas Dice:

      Lo ya he dicho innumerables veces,. La Justicia NO ES un servicio público. Es un pilar del Estado de derecho, la garantía de que las leyes se cumplen y no son papel mojado, el acceso a la jurisdicción es requiisto y garantía de todos los demás derechos y por tanto obligación mínima del Estado; es la única vía para control contra la impunidad del Estado y contra la ley de más fuerte, y no sigo, que ya aburro. La sanidad pública está dentro del Estado Social, mientras que la Justicia está dentro de algo que es PREVIO al Estado Social y garantía de éste: el Estado DEMOCRÁTICO Y DE DERECHO.

      Y, por supuesto, es un Poder del Estado.

      Y ya puestos, propongo como tema la externalización de las otras dos funciones mínimas clásicas del Estado, a saber:

      -La diplomacia
      -Y la defensa

      Propongo que saquemos a concurso público la contrata de las embajadas. Seguro que son más eficaces y más baratas gestionadas por un serio empresario (incluso si no es amiguete del primo de alguien) que si el Estado se empeña en seguir gestionándolas directamente. Que además no sería privatización, sino externalización, seguramente.

    • Isidro
      Isidro Dice:

      Eduardo, el post referido es exactamente mi modelo ideal de Sanidad: eficiente, universal, libre, excelente. Aunque estrictamente tampoco sería absolutamente liberal, ninguno puede serlo. Y el blog de su club también me ha gustado mucho. Directo a mi Reader que va. Siempre es grato encontrarse con otros liberales, por ser una rara especie, aunque tengo la impresión que cada vez somos más, que esta crisis está confirmando nuestras teorías y dándonos la razón, y cada día hay menos complejos en defender nuestras tesis en favor de la libertad.

      Tiene razón que el modelo puramente liberal que planteamos es difícil por no decir imposible en nuestro. Pero por mentalidad creo, más que por otras razones que se aducen. Nuestro poso estatalista es todavía muy intenso, a pesar de que la crisis está demostrando cada día su fracaso y las ansías de libertad cada día son mayores y más necesaria en un clima de opresión continua del Estado a la población.

      http://www.cis.es/cis/opencms/-Archivos/Boletines/04/BDO_4_estado.html

      Es verdad, que la externalización puede ser un paso, el miedo que tengo es que considero esos problemas anteriormente mencionados en el comentario como preferentes. Y si no se solucionan seguirán contaminando el resto. Bastante confusión hay ya con el liberalismo, el capitalismo y las causas de la crusis y este engendro castizo que tenemos en España donde hay socialismo para los ricos y grandes corporaciones y para los más necesitados, libre albedrío, para que encima salga mal. Basta que se etiquete a una reforma de “liberal”, para que caiga en los mismos vicios de siempre de corruptelas, ineficacia, clientelismos, amiguismos, etc. como para que encima seguro que la causa de su fracaso no sea la misma que azota todo el país, sino el “liberalismo” y las “privatizaciones”. Esa es mi zozobra.

      Gracias Verónica por el apoyo, bien apuntado como siempre. Interesante la cuestión que plantea. Yo, particularmente, estoy en contra de la privatización de la defensa. Por la misma razón que no defiendo a la Justicia como servicio público, el Imperio de la Ley y el Estado de Derecho. Creo que en un liberalismo moderado es una función esencial, e intransmisible e inherente del Estado para evitar la vía de hecho, mantener la paz y para la protección de la libertad, la propiedad privada y los derechos del individuo. El liberal quiere un Estado reducido, pero lo considera necesario.

      Lo que plantea, es un paso más allá, el anarcocapitalismo. El Estado no es necesario o no es posible limitar su poder, con lo cual el estado mínimo es imposible. Rige el principio de no agresión, una defensa, seguridad o justicia en libre competencia y la libre posesión de armas para la autoprotección. ¿le suena una medida antilibertaria?Si es que estamos a años luz… Si quiere informarse más, no sé si ya lo conocerá, pero un estupendo anarcocapitalista es el Prof. Huerta del Soto.

    • Isidro
      Isidro Dice:

      Sobre la diplomacia Verónica, me conformaría con que fueran diplomáticos quienes la ejercieran y además diplomáticos presentables. Recuerdo cuando conocí al Embajador de una de las plazas fundamentales para las relaciones internacionales en el mundo. Decepción absoluta, un tipo bastante impresentable.

      Por este mismo blog, hace tiempo, recuerdo se discutió también la polémica del embajador español en Polonia de la Eurocopa. Posteriormente sustituido.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Disculpen el retraso en contestar: llevo unos días muy “viajeros”. La verdad es que los liberales somos una familia muy dispersa y no siempre bien avenida… Creo que lo normal sería que la crisis diera un poco de alas al liberalismo, pero paradójicamente vemos que las soluciones mayoritarias pasan incluso por incrementar el Estado. Como bien dice Isidro, tenemos un poso estatalista muy intenso.

      Respecto al #ClubTostoy, yo creo que planteó iniciativas muy interesantes, pero lleva bastante tiempo “dormido”. Si quieren uds. participar en él, están invitados.

  1. Liberal Cabreado
    Liberal Cabreado Dice:

    Los detalles son importantes

    Quería contestar con guante de seda, pero es imposible así que me pongo el de cuero siempre deportivamente y sin acritud. Que desconoce usted los detalles es evidente, porque, con todo respeto, no ha dado ni una a derechas (a izquierdas tampoco). Estas equivocado prácticamente en todo.

    Primero. El modelo no mejora la eficiencia. Aclararé que “eficiencia” es la relación entre costes y salud obtenida. Siempre hay que determinar bajo qué perspectiva se analiza: lo que para unos son costes, para otros son beneficios. Cuando se dice que un modelo es más eficiente hay que preguntarse ¿Para quién? Si al contribuyente le sale más caro, por mucho que el modelo sea eficiente para las empresas privadas es muy ineficiente bajo la perspectiva social, que si tenemos en cuenta que el dinero es público es lo que importa (supongo que estás de acuerdo en esto) No sé como es posible que el argumento de partida de la Consejería “Es necesario externalizar 6 hospitales” se sostiene: Si se quiere ahorrar manteniendo la calidad, esperaría que hubieran obtenido información exhaustiva de profesionales y gestores, antes de tomar una decisión y sobre todo, uno esperaría que la cosa saliera más barata. Pues no.

    Segundo. No sale más barata. No se ahorra ¿Cómo se va a ahorrar si los hospitales a externalizar se presupuesten en 2013 a 441 euros/paciente y en 2012 costaron solo 347 (sobrecoste 120 millones/año)?¿Por qué reducir un 18% el presupuesto de los hospitales públicos bajando innecesariamente la calidad (¡el presupuesto de 2013 es igual al de 2012!: solo un 0.8% menor) para derivar dinero a los externalizados, sin un ahorro global?

    Tercero. Tienes razón: no se privatiza. Esto no es una ventaja para los ciudadanos, es un inconvenitente grave. Al conservar los hospitales la titularidad pública, queda un canal abierto para el rescate público en caso de quiebra como ocurrión en Alzira y Manises modelos de los que, por cierto, los propios gobrenantes del PP de Valencia reniegan amargamente porque han costado 76 millones de euros (Manises) a los ciudadanos y aún más Alzira. Sería mucho mejor que los hospitales se privatizaran de verdad y así, cuando quiebren (cosa previsible si el gestor nunca puede perder dinero y no arriesga nada) por lo menos no nos vuelve a costar dinero a los contribuyentes.

    Cuarto. Un modelo que no tienen en cuenta que los beneficios de un bien deben ir a sus propietarios (los hospitales de todos deben dar beneficios a todos no a privadas) y que el beneficio debe ir precedido de inversión y riesgo (las concesionarias no invierten ni arriesgan nada) ni la libre competencia (las concesionarias juegan con ventaja con los hospitales de verdad privados)no es un modelo liberal ni encajaría en ningún país del mundo desarrollado. Voy más allá: Nunca se ha hecho nada igual en ningún país del mundo desarrollado y democrático.

    Quinto. Todo eso por no hablar de posible captura del regulador, potenciales conflictos de intereses o lo siguiente a los conflictos de intereses. Y no voy a hablar por no meterme en camisas de once varas, por respeto, porque odio los linchamientos populares, porque la cosa está muy confusa y porque para mí todo el mundo es inocente hasta que se demuestra lo contrario en los tribunales de justicia.

    Así que, como ves, los detalles son muy importantes. Creo que tus reflexiones estarían muy bien elaboradas y expresadas para un universo paralelo inexistente, lástima que no tengan nada que ver con la Sanidad de Madrid.

    Termino agradeciéndote tu franqueza al decir en tu artículo que no conoces los detalles. Es muy evidente que no.

    Un saludo
    Liberal Cabreado. Médico Especialista. Master en Economía de la Salud por la ESN

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Sr. “Liberal Cabreado” (lo de “liberal” me parece muy dudoso, lo de “cabreado” resulta evidente): habitualmente no contesto comentarios agresivos e impertinentes, especialmente si son anónimos. No obstante, voy a aprovechar su ataque (no es otra cosa) para aclarar algunos aspectos que me parecen interesantes.

      En primer lugar, tenemos el concepto de eficiencia. Podemos decir que se mejora la eficiencia económica de un proceso si se logran los mismos (o mejores) resultados utilizando una menor cantidad de recursos. Si se mantiene (o incrementa) la calidad asistencial disminuyendo los recursos, se incrementa la eficiencia; si la calidad se reduce, aunque también disminuyan los recursos, entonces no estamos hablando de mejora de la eficiencia. Esto vale para cualquier tipo de proceso: desde un motor eléctrico hasta un hospital.

      En segundo lugar, comparar un presupuesto futuro con un coste pasado es simplemente una falacia. Muy extendida, por cierto. Si los presupuestos y los costes reales fueran idénticos, la vida de las empresas sería mucho más fácil. Podemos comparar real con real, y eso siempre que los ámbitos sean comparables. Por supuesto, esto se lo deberían aplicar tanto los defensores como los detractores.

      Sobre el supuesto “rescate” de los hospitales externalizados, ya lo comenté en este mismo blog: http://hayderecho.com/2013/01/10/sobre-la-nueva-gestion-indirecta-de-la-asistencia-sanitaria-en-la-comunidad-de-madrid/#comment-12424

      Por último, he añadido en el post algunos links a experiencias internacionales que, según este sr. tan “cabreado” no existen. Tuve la oportunidad de participar personalmente en alguna de ellas.

  2. Cvm Privilegio
    Cvm Privilegio Dice:

    Creo que en el blog “Nada es gratis” se ha tratado este tema con cierta extensión y profundidad, si se me permite inserto este enlace:

    http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27975

    En cuanto a la aportación del señor Valdelomar, creo entenderla de esta forma:

    1) la externalización es habitual en todos los ámbitos y suele funcionar bien, aunque no debe afectar al núcleo esencial de la actividad de la organización.
    2) “la gestión total de hospitales” no afecta a “el núcleo de la actividad de la sanidad pública”.
    3) Por tanto, aquí estamos hablando simplemente de otra externalización, como las que pueden afectar a los servicios de lavandería o seguridad. ¿Quién se opondrá? Solo los “resistentes al cambio”.

    No me convence mucho, la verdad.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Gracias por su comentario: creo que es un buen resumen del post. En efecto, como he indicado en el mismo, “esta conclusión estaría muy sujeta a consideraciones ideológicas y políticas.” Creo que sería muy positivo que se centrara el debate en este aspecto, así como en la calidad y transparencia de los contratos a firmar, más que en el bombardeo de falacias y medias verdades que se está lanzando sobre este tema.

  3. Manu Oquendo
    Manu Oquendo Dice:

    Me gustaría hacer algunos comentarios sobre el concepto de externalización o outsourcing.

    Su de`sproporcionado auge en las últimas décadas tienen muchas causas pero en occidente hay una esencial: Las rigideces de la legislación laboral en el sector privado y las impuestas por las aprobaciones presupuestarias anuales a los gobiernos.

    Hoy tenemos gobiernos de todo tipo que –con mucho más que un par– han contratado la limpieza, el saneamiento o el agua para muchas décadas con compañías privadas.
    Esto se mantiene en silencio y oculto pero es cierto: Sin aprobación parlamentaria del presupuesto plurianual y saltándose todo lo saltable se han lanzado a “gastar el futuro en el presente” por lo cual si nuestros nietos un día quieren recuperar dominio público van a tener que comenzar expropiando alguna gran compañía privada.

    En España esto se comenzó hace unos 20 años permitiendo que se comprometiese gasto plurianual –por 4 años– y se le llamó el “método alemán” para financiar obra pública o proyectos largos.

    Por otro lado nadie en su sano juicio se puede lanzar a contratar trabajadores para un servicio esporádico: Por ejemplo buzos para inspección y soldado de fondos en un astillero.

    Ni puede una contratista de obra pública hacer lo propio. Para que esto fuera posible la legislación laboral debería haber sido mucho más flexible.en contrataciones, despidos, horarios y sueldos.

    Estas dos causas son, en mi opinión, mucho más importantes que “la especialización”.
    Esta puede ser cierta en determinados casos muy puntuales y especiales (un cirujano, un programador de un software de reservas aéreas muy especializado, un especialista legaL, un consultor estratégico) pero no de modo general entre otras cosas porque los trabajos externalizados lo suelen ser al menor coste y habilidad diferenciada posible, ergo…”Commodities”

    Esta exagerada moda occidental es responsable por otra parte del dramático encarecimiento de los productos y servicios finales del Integrador Outsourcer: Esto sólo lo puede pagar un Oligopolista o Monopolista.

    Por un motivo elemental que se prduce en situaciones de multiciontratación en escala: El Gasto de Administración Venta y Gestión Así como el MARGEN operativo del subcontratista en cada nivel es el Coste del nivel superior.
    Suma y sigue hasta que sales del mapa o te obligas a operar en…..UTE, como las constructoras.

    Este fenómento está detrás, por ejemplo, del éxito de los astilleros coreanos y del fracaso de los europeos.

    Los coreanos han regresado a la Integración Vertical (que les permite tener –como empleados propios en el astillero– plantas de motores diesel y hasta los buzos). Estas actividades son siempre externas en Occidente. Por eso no se gana un concurso de nueva construcción naval.

    En Occidente estamos muy apolillado. Nos creímos algo, lo consolidamos en ley y en moda y ahora nos están enseñando a pensar todo mejor pensado.

    En los próximos años seguiremos comprobándolo.

    Saludos.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Gracias por el comentario Manu. En efecto, hay muchos tipos de subcontratación, y prácticas buenas y malas. En el sector de la construcción se ha llegado a niveles de subcontratación “anidada” realmente sorprendentes, que dudo mucho supusieran ninguna ventaja real. Pero las malas prácticas no invalidan un modelo general que ha demostrado su eficacia en multitud de sectores.

      Respecto a la comparación con los países emergentes, en mi opinión pesa más el coste laboral que la flexibilidad en si: cuando los salarios son bajos, se puede mantener una plantilla más extensa con una productividad individual más baja, sin perder competitividad. Si en Corea sube el nivel de vida, probablemente se verán en la necesidad de incrementar la productividad por trabajador.

  4. Manu Oquendo
    Manu Oquendo Dice:

    Estimado Sr. Valdelomar.

    Su comentario hace una muy correcta descripción de cómo las compañías que se dedican al outsourcing explican su papel a los clientes y prospectos. Nada que oponer. He sido oferente y comprador en ese mercado durande casi treinta años y aún sigo.

    Para ponerlo en perspectiva histórica debemos recordar que esta actividad de la externalización empieza su recorrido con EDS y Ross Perot hace varias décadas, después del final de Breton Woods. .

    Era el tiempo de los Grandes “Mainframes” y Perot vendía barata su capacidad ociosa y el multiproceso.
    Aquello tenía un mercado y un ahorro claro mientras duró el “mainframe”.

    En paralelo vivíamos el gran colapso de la industria occidental que luego migraría masivamente a Oriente.
    Sin industria, al capital local le quedaba dedicarse a los Servicios y su mejor Cliente era un Sector Público en crecimiento desaforado (hoy ya es más del 50% de la actividad).

    Si repasa el comentario del Sr. Ennecerus y el mío anterior y pone ambos en relación con la industria hospitalaria tenemos un interesante campo de análisis usando su propia descripción del “core Business”.
    Y este análisis me lleva a dudar de que la privatización o la externalización de la gestión hospitalaria sea una buena solución.

    ¿Por qué?

    Muy sencillo, un hospital tiene dos grandes “industrias”: La “Hotelera” y la “Médica” propiamente dicha.

    Su Business Cycle es el proceso de enfermos dentro de unos protocolos médicos muy universales. Un “Millin” es igualito aquí que en Wisconsin.
    Este es su “core business”, el resto es un hotel más o menos aceptable de entre los millares de hoteles que tiene España. En ambas actividades hay campo sobrado para externalizar aquello que es mejor comprar que hacer dentro (el célebre “make” or “buy” de siempre)

    Ahora bien, aquí de lo que hablamos no es de la lavandería, la analítica o del catering sino de hacer…….. “Outsourcing del Top Management del Core Business”.
    Lo pondría en negrita para repetir dos veces su lectura y lo escribo en Inglés porque es entonces cuando la dimensión del disparate se hace universal.

    Es decir, tomemos a los Accionistas de IBM corp. en junta general y propongámosles –sin enseñarles cuentas auditadas– que…… “como nuestros actuales directivos no sirven, vamos a entregar la gestión de la compañía a uno fondos de capital riesgo ingleses. Que ellos sí que saben de lo nuestro”.

    ¿Qué tal suena? Mal, claro. ¿Cómo va a sonar?

    En cualquier caso por mi comentario verá que estoy absolutamente seguro de que el coste conjunto crecerá por los motivos indicados: La Imposibilidad de producir ahorros (en el Top Management del Core Business) que sin merma del servicio den para pagar los costes de las compañías adjudicatarias, sus márgenes de contribución y sus beneficios después de impuestos (impuestos que ya nos avisó Friedman que siempre revierten al público).

    Y por no hablar de las chapuzas, cascada de nuevas externalizaciones y enjuagues que un gestor a sueldo e incentivos de un tercero puede hacer en activos que no son suyos sino del “cliente cautivo”.

    Súmele que los directivos de estas compañías ganan muchísimo más que el DG y los Directores de servicios de La Paz o de la Fe y aparecen unas ecuaciones sorprendentes que pueden llevarnos a todos a pensar que los Pujoles, los “Andazules” de los ERE`s béticos y los Bárcenas genoveses son unos aprendices.

    Si se trata de gestionar más eficazmente ¿por qué no se dan a los gestores públicos las mismas armas legales que a los privados?

    Esto tiene muy mala pinta y eso que uno se tiene por amante de los mercados libres (quien los pillara).

    Un saludo y muchas gracias por el artículo.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Gracias por su reflexión; sin duda hay en el fondo de todo esto una premisa ideológica: yo he intentado explicar la mía, y creo comprender la suya. En realidad, mi objetivo no es tan ambicioso como para convencer a nadie: me conformaría con que el debate no se desviara por caminos torticeros, como el de la foto que encabeza el post.

      En relación a sus objeciones, quisiera apuntar dos comentarios:

      – Cuando ud. habla del “Core Business”, se refiere al hospital. Yo, en cambio, me refiero a la Consejería de Salud. En mi interpretación de la Constitución, el Core Business de la Administración no es gestionar un hospital, sino asegurar que la población recibe asistencia médica, para lo cual la gestión directa del servicio sanitario no formaría parte de ese Core.

      – La amenaza de la corrupción es evidente, pero debo señalarle que el modelo público no está exento de esa amenaza. No me resulta evidente que el modelo externalizado resulte más susceptible de corruptelas, aunque probablemente cambien los actores. Contra esta amenaza, creo más práctico presionar por que haya transparencia que atacar al modelo en sí.

      De nuevo le agradezco sus sensatas y atinadas observaciones

  5. Eduardo Valdelomar
    Eduardo Valdelomar Dice:

    Transcribo a continuación una conversación mantenida en Twitter, relacionada con este post:

    – anadeph : Alzira ha habido q rescatarlo, y Manises, y las concesionarias d Madrid… No está saliendo barato, no

    – Lvadler : renegociar contratos no tiene nada q ver con “rescatar”: esa es una de las muchas tergiversaciones que rodean este tema

    – anadeph :Bueno, llamémosle renegociar contratos al alza xq si no la gente se queda sin cobertura (Manises)

    – Lvadler : si el contrato no es correcto o sus premisas no se cumplen, hay que renegociar. Pasa en todo tipo de contratos

    – anadeph : El problema es q el ánimo d lucro invita a reducir costes por encima dl criterio médico. Lo hemos visto ya…

    – Lvadler : según ese criterio, no nos montaríamos en un avión por si el ánimo de lucro prima sobre el criterio del piloto.

    – anadeph : Exactamente x eso muchos no volamos con Ryanair… 🙂

    – Lvadler : pero volamos con otras compañías privadas. No exigimos que las compañías aereas sean públicas.

    – anadeph : Xo yo pago la compañía q ofrece seguridad y si no no vuelo. Problema:al médico tengo q ir sí o sí. Y si no puedo pagar?

    – Lvadler : entonces, estamos hablando de las condiciones de servicio, no de si es público o privado. Y por cierto: algunos no podemos elegir si volamos o no.

    – anadeph : Yo he vivido q 1 clínica t presione xa reducir gasto en un paciente xq su seguro paga precio cerrado.

    – Lvadler : ese caso no aplicaría a la externalización de servicios médicos que pretende hacer la administración madrileña

    – anadeph : Es exactam lo q sta pasando en Valdemoro externalizado y lo q pasa en privadas q hacen lista d espera

    – anadeph : Xq la seguridad social paga precio cerrado (llamalo cápita o lo q quieras)

    – Lvadler : hasta donde yo se, no: se calcula el precio del servicio en base a esa cápita, pero no es un límite a respetar.

    – anadeph : Sí lo es, lo hemos vivido en las privadas q hacen lista d espera, en Manises, en Valdemoro, en Torrevieja… Pero es q en España privado=esas condiciones=capital d riesgo=puerta giratoria… Y largo etcétera

    – anadeph : Igual piensas q toooodos los sanitarios estamos contra el libre mercado. Si iberia invierte su € m parece perfecto y si se hund no la rescato con mis impuestos. La privatiz d la sanidad es invertir MI dinero y obtener SU beneficio.

    – anadeph : Y si una empresa sabe hacer lo q la consejería no, externalicemos la consejería mejor, no?

    – Lvadler : esa parece ser la idea, al menos en lo que a gestión sanitaria se refiere

    – anadeph : Si hay poco € invirtamos en salud, no parte en salud y parte en beneficio privado

    – Lvadler : la idea es que ese margen privado salga del incremento de la eficiencia, como motivación para buscar ese incremento.

    – anadeph : Esa idea es la tuya o la d los inversores dl capital d riesgo? La experiencia actual es distinta (Valdemoro y demás)

    – Lvadler : esa debería ser la idea de la administración, y hay que gestionarla bien: la externalización no es una varita mágica.

    – anadeph : El problema es q no lo es y nunca lo ha gestionado bien. Gestionar la externalizac cuando no gestionan bien lo público?

    – Lvadler : no tienen mucho que ver:son dos tipos de gestión distinta.Gestionar un outsourcing es menos complejo,aunque no es fácil

    – anadeph : Pero es q ya lo stan haciendo, pagan nóminas d empresas privadas, regalan € a capio, desmantelan servicios q funcionan

    – Lvadler : son dos debates distintos: un tema es la externalización de servicios en si, y otro es la buena gestión de la CM.

    – anadeph : Además, entonces x q privatizan precisamente los 6 hospitales eficientes d madrid?

    – Lvadler : supongo que tendrá mucho que ver con las dificultades legales en los hospitales mas antiguos. Lo ignoro.

    – anadeph: Xo si ya son eficientes para q los vamos a privatizar?

    – anadeph : Los médicos stamos contra el Plan d Sostenibilidad: la privatización gestionada x esta CAM. Es un único debate

    – Lvadler : oigo muchos argumentos contra la externalización en general, y no siempre son correctos. Por eso mi articulo.

    – anadeph : No estamos contra la externalización, puede ser buena xa un call center xo ha demostrado perjudicar al pcte en sanidad. Lo sufrimos como médicos y x eso lo denunciamos

    – Lvadler : no estoy de acuerdo con eso: la externalización no es mala “per se” ni para la sanidad ni para ningún otro sector… otra cuestión es que se haga mal. Yo he visto externalizaciones buenas y malas en muchos sectores.

    – anadeph : Yo en Sanidad no las he visto. Y aunq soy ideológ más d dcha, creo q los servicios esenciales han d ser públicos. Quizá x lo q he visto en la sanidad privada y lis conciertos con la pública. Y luego está ese tema tan español de las puertas giratorias…

    – Lvadler : es un tema que, más que enfrentar izquierdas y derechas, enfrenta estatalistas y liberales

    – anadeph : Pero yo soy más bien liberal. Excepto cuando el libre mercado influye en la calidad o la equidad en dchos fundamentales

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Eso suele ocurrir cuando se intenta extraer una conversación de Twitter… Lo he intentado en otras ocasiones, casi siempre con el mismo o pero resultado 🙁 No obstante, yo creo que se entiende… un poquito…

  6. Elisa de la Nuez Sánchez-Cascado
    Elisa de la Nuez Sánchez-Cascado Dice:

    Gracias Eduardo por tu aportación a un debate en que, como bien dices, hay mucha confusión. El problema (creo que también denunciado en la serie de NeG) es que más allá de definir bien que es “externalización” y asumir que la de los servicios no críticos (limpieza, seguridad, mantenimento, etc) es ya absolutamente habitual en las AAPP salvo que quieran mantener empleo “clientelar” (recordemos las historias de jardineros, conserjes etc “funcionarios” locales, por ejemplo) lo que no es tan habitual y es màs problemático es la externalización del “core” del servicio público. Y sobre todo, que es un modelo díficil de evaluar en el caso de AAPP poco eficientes o peor, si hablamos en plata. El problema en definitiva es si nuestro ya tristemente famoso “capitalismo castizo” no hace que desconfiemos y mucho de este tipo de soluciones cuando nos las venden sin datos objetivos y con exconsejeros en los Consejos de Administración de las empresas interesadas. En fín, es que ya estoy mayor.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Gracias, Elisa, a ti y al resto de editores, por volverme a dar la oportunidad de publicar en “¿Hay Derecho?”. Siempre aprendo de los comentarios y respuestas, y es que los participantes de este blog son un verdadero lujo.

      A lo largo de mi carrera, he visto repetirse esta historia varias veces en diferentes sectores, con parecidos temores y resistencias, y he visto muchos éxitos y algunos fracasos. Creo que la tendencia es esta, y que el sector sanitario no podrá quedarse al margen, pero también me preocupa que el proceso no se desarrolle correctamente, porque estamos hablando de un ámbito muy sensible, donde los errores pueden tener consecuencias más allá de la pérdida económica.

      Por eso mi consejo a los profesionales involucrados en este proceso es que, sin dejar de oponerse si esa es su opinión, se muestren también exigentes con la administración en la forma de desarrollar el proceso, reclamen su participación en el mismo y exijan la debida transparencia. Porque sin duda tienen mucho que decir, y deben ser escuchados.

      Gracias de nuevo, y un cordial saludo

      Eduardo

  7. 10 preguntas bastarán para que te sigan sanando
    10 preguntas bastarán para que te sigan sanando Dice:

    Tampoco es tanto galimatías. Quedan meridianamente claras las debilidades y riesgos de la externalización del sistema sanitario público reconocidas, desde mi punto de vista, por los dos interlocutores. En la conversación se alude a los temores verbalizados por el Sr. Oquendo en su segunda intervención con la que, por cierto, estoy plenamente de acuerdo.

    De la conversación me interesa la disyuntiva “Rescate” vs “Renegociación al alza”. En el fondo es una cuestión semántica. La administración utiliza un precio determinado para justificar que la externalización es más barata que la gestión directa. Luego la realidad demuestra que el externalizador, que acepta la oferta, no es capaz de gestionar a ese precio sino a un precio superior que la gestión directa. Como se trata de un servicio básico, la administración no puede permitir que ese servicio deje de proveerse (regulador cautivo) y “Renegocia al alza”/”rescata” el precio de dicho contrato. Con frecuencia por encima del precio de gestión directa. Entonces el argumento que justificó la externalización ha sido demostrado falso. Ya es tarde. No hay alternativa. Ha habido desmantelamiento. En este momento somos mucho menos libres. Esta es la razón por la que este tipo de “pseudoprivatizaciones” de servicios básicos son una gran trampa para todos.

    Eduardo, aunque personalmente creo que el artículo no está correctamente enfocado, quiero agradecerle el haber “subido” esta conversación. He visto pocos foros, como este, en el que se pueda plantear una discusión educada y constructiva.

    Un saludo

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      No puedo estar más de acuerdo: es virtud de este blog, donde las conversaciones suelen tener un muy buen nivel. Y de las discrepancia mesurada y razonada se puede aprovechar para reforzar puntos débiles: ojalá al administración atienda a estas objeciones, y actúe en consecuencia para que los temores no se cumplan.

      Con respecto al tema del “rescate”, en cierto sentido sí es semántico, aunque creo que el matiz es importante. Para intentar resumirlo, creo que cuando la administración “rescata”, lo hace sobre una actividad en la que no está directamente involucrada, y no es el caso. Por lo demás, coincido con ud. en las posibles causas y las consecuencias de el “sobrecoste”, lo llamemos como lo llamemos.

      Gracias, y un saludo

  8. Liberal Cabreado
    Liberal Cabreado Dice:

    Pues no era un ataque. En cuanto a la eficiencia, siempre hay que aclarar bajo que perspectiva se hace el análisis, ya que lo que para uno son costes, para otros son ingresos. Lo que es eficiente para las concesionarias privadas puede no serlo para la sociedad en su conjunto. En otras palabras, que si el dinero k se gasta menos se lo llevan los intermediarios, ese ahorro no repercute en mejorar la eficiencia desde la perspectiva social.

  9. José Mª Pérez
    José Mª Pérez Dice:

    Enhorabuena por el artículo, con cuyo criterio coincido plenamente tal y como he sostenido en un post reciente. Me ha gustado especialmente como abordar y explicas desde un punto de vista organizativo las ventajas por las que la externalización ha tenido tanto éxito tanto en el sector privado como en el público.
    Creo que aciertas al considerar que técnicamente la gestión material de la asistencia sanitaria no forma parte del nucleo de actividad intrasferible del Estado si bien la decisión de gestionar de manera directa esta prestación se adoptó de manera consciente en un momento en el que abordar le coste de construir desde cero una organización y la correspondiente infraestrucutra sanitaria capaz de dar servicio a la mayor parte de la población solo podía asumirlo el Estado.
    De todas maneras, como muy bien señalas, es un cambio muy importante pero según todos los indicios parece que se está gestionanado sin tener en cuenta esas previsibles resistencias. Habrá que ver cuales son los resultados a medio y largo plazo.

  10. Nuria Monje
    Nuria Monje Dice:

    Buenas tardes Eduardo! Siguiendo con el juego de sinónimos, puesto de moda por el PP, hablas de “externalización”. Mira, todos los aparatos médicos, tienen unos años de aseguramiento, quiere decir que se dispone de un servicio técnico que, en caso de mal funcionamiento o ruptura, la empresa que lo fabricó, lo va a arreglar. Terminado ese plazo se puede contratar un seguro muy bien ajustado para seguí haciéndose cargo del aparato en cuestión. Quiere decís, si no te he entendido mal, que es mi costumbre, todo el aparataje está externalizado como mi lavadora o mi coche. Hasta ahí, bien. Ahora, ¿cómo se externaliza la atención médica y sanitaria?
    Si importante es la Sanidad, tanto o más lo es la Educación. Todos los recortes que se han hecho, ¿Son también externalización de la Educación? ¿Cómo puedes defender esos recortes en beneficio de la concertada/ privada?
    Bien explicado. Quizás demasiado extenso. No me convence! ¿Saben los trabajadores de la Sanidad pública que lo que quieren es “externalizar” y no privatizar? El cierre de las Urgencias en zonas rurales. ¿Es también externalización? ¿Cómo explicas eso? Y al final, se siguen perdiendo puestos de trabajo! ¿Es que dejar sin trabajo a una sola persona, justifica cualquier reforma que nadie ha explicado a la ciudadanía?
    ¡Un saludo!
    Espero no ser bombardeada por el blog en mi correo electrónico. En ningún sitio se pide permiso ni yo lo he autorizado!!

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Gracias por el comentario Nuria. Conviene no mezclar los recortes en sanidad o educación con la externalización de servicios: que la misma administración lleve a cabo ambas pólíticas no las equipara. La externalización es un cambio de modelo de gestión, se supone que para buscar una mayor eficiencia, y los recortes son la reacción a la carencia de medios económicos (o a su incorrecta distribución, según se mire).

      En este artículo no he entrado en el tema de los recortes, que sería objeto de un debate muy distinto. En cuanto a la educación, podríamos considerar la escuela concertada como una especie de externalización, que en este caso existiría desde hace ya muchos años.

      Por último, quisiera resaltar la diferencia entre “privatizar” y “externalizar”: en el primer caso, el servicio se vende a un proveedor priviado, por lo que deja de ser un servicio público y de financiarse con los impuestos. En el segundo caso, el servicio sigue siendo público pero su realización se subcontrata a una empresa privada, y se sigue financiando vía impuestos.

  11. Jesús Casas
    Jesús Casas Dice:

    He aprendido leyendo este post y sus vínculos y los comentarios. Creo que el autor simplemente aporta “casos y materiales” y a partir de ahí uno piensa. Sin embargo, sigo sin poder saber si el debate de fondo en torno a nuestra sanidad tiene un mínimo de objetividad o es aprioristico. Mueve tantos intereses la salud que es dificil separar el grano de la paja. Gracias por las aportaciones.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Gracias por el comentario Jesús: esa es exactamente mi intención, escapar un poco del debate “de máximos” y profundizar algo más en el concepto de externalización, sus posibilidades y sus riesgos.

  12. FBR
    FBR Dice:

    Me asalta una duda en todo este tema, que me gustaría plantearle al autor y a todos los que participan: ¿La responsibilidad legal sobre el sistema de salud, es externalizable?. Es decir, ante una negligencia médica en un hospital cuya gestión está externalizada ¿quien es el responsable civilmente?.

    • Verónica del Carpio Fiestas
      Verónica del Carpio Fiestas Dice:

      Interesantísima pregunta. Me juego algo a que al final habría una responsabilidad del Estado. Me recuerda un poco al sistema consistente en que la Iglesia elige y despide profesores de religión, incluyendo por razones que difieren un pelín con las que serían admisibles para despedir a un trabajador, y quien paga sus indemnizaciones por despido es el contribuyente.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Creo que es una pregunta muy interesante, que sin duda los colaboradores del blog más versados en temas legales podrán responder mucho mejor que yo. Por mi parte, le puedo confirmar que el alcance y limitación de responsabilidad forma parte del contrato de externalización, y por lo tanto es un aspecto más a negociar con cuidado.

    • José Mª Pérez
      José Mª Pérez Dice:

      Me consta que existen precedentes en los que los tribunales han estimado las demanadas de responsabilidad patrimonial objetiva de la administración sanitaria en algún supuesto de negliencia médica cometida por un servicio concertado. Sin embargo, en la actualidad, la mayoria de los pliegos de claúsuals administrativas establecidos para licitar estos servicios exigen a los licitantes la suscripción de una póliza de seguros para cubrir estas contigencias.

  13. FBR
    FBR Dice:

    Continuando con mi anterior pregunta, si una vez establecido que el responsable civil subsidiario va a ser el Estado, ¿como se articula dicha circunstancia en el cálculo del costo de externalización?, ¿el pago de un posible seguro, si es que existe este, pues entiendo que dicha responsabilidad civil es ilimitada?.
    Me parecería extraordinariamente estúpido que el Estado asumiese la responsabilidad de una gestión sobre la que no participa y que se realiza en términos de beneficio privado, pero como dice Verónica del Carpio en su respuesta anterior, ya lo hace en otros ámbitos (lo cual me parece abundar en la estupidez, pero es opinión personal mía, que al parecer comparte, para mi satisfacción).
    A ver si al final lo único que verdaderamente se privatiza es el dinero público.

    • Isidro
      Isidro Dice:

      Bueno, yo creo que estamos confundiendo, la responsabilidad civil subsidiaria estatal o autonómica no excluiría la responsabilidad de la empresa de dicha externalización y del trabajador. Ya sea el caso de delito o falta, o en este caso responsabilidad civil extracontractual, será cometida la negligencia por el médico, enfermera, etc. donde si bien la pretension deberá dirigirse contra la Adm o ente público presuntamente responsable civil subsidiario, Estado-CCAA, ello no impide que estos repitan contra la empresa externalizadora de la gestión y ésta contra el trabajador o simultáneamente, todo ello sin perjuicio de la responsabilidad administrativa derivada del funcionamiento anormal de los servicios, pero sin que pueda darse duplicidad indemnizatoria.

      A mí parecer, ésa sería la vía, pero a lo mejor algún administrativista podrá contestar mejor.

    • FBR
      FBR Dice:

      No se me escapa en absoluto esa posibilidad del Estado de querellarse a posteriori con la empresa concesionaria, pero mientras la responsabilidad del estado va a ser ilimitada, la de la empresa va a estar limitada a su patrimonio, pudiendo incluso declararse en concurso, y haciendo irrecuperable para el Estado la correspondiente indemnización. Lo que no iba a recuperar jamás sería los dividendos ya repartidos.
      Lo digo así, someramente, seguro que el autor del artículo u otros posteadores sabrían analizar la situación con mayor acierto.

  14. Manu Oquendo
    Manu Oquendo Dice:

    “Just in time”.

    Los profesionales de la industria reconocerán el término que se pone de moda casi al mismo tiempo que arranca la Externalización de manos de Ross Perot.

    Quisiera ofrecer un par de perspectivas que frecuentemente se nos escapan al copiar ciertas técnicas.
    La primera es el “equilibrio”.
    Lo que el propio Keynes recomendaba en su obra clave: “Ser conscientes de lo difícil que es ser comedidos y ejercer con prudencia y mesura”.

    La segunda es ser capaces de “Salir del tablero de juego” y ver el conjunto desde fuera, en el tiempo y en el espacio.

    Parte de mi vida sucede en entornos fabriles. Desde los tiempos en los que “Japan Inc” hacía que todos temiésemos sus “modos de hacer”.

    Y, claro, copiamos cosas.
    El “just in time” era una de las ideas copiadas.

    Un proceso por el cual una montadora de vehículos te exige que tu camión cargado de amortiguadores espere dos días en el aparcamiento de la planta hasta que te pidan el material desde la línea robotizada de montaje. Sin inventario porque lo pago yo.

    Es preciso ser suministrador de componentes para entender el poder despótico y absoluto sobre “la cadena de valor”.

    Pero todo se entiende una vez que, en Japón, observas de cerca cómo era el “just in time” de las piezas que se servían al “Keiretsu”, al macro-conglomerado industrial.

    Y al hacerlo ves un mar de ancianitos y no tan ancianos con grandes canastas esperando a que les pidan los componentes para la línea.

    Muchos componentes industriales se fabricaban allí en maquila doméstica y un miembro de la familia se acercaba cada día a la línea para las entregas.

    Es decir, lo que en origen se hacía aprovechando la realidad social y económica, aquí lo copiamos a ciegas y lo imponemos pensando que, aunque nos encarezca el producto, un oligopolista tiene la suficiente fuerza para imponerlo a sus clientes y proveedores.

    Para más INRI hubo grandes consultoras y Business Schools que le sacaron un pastizal al invento.

    Con el Outsourcing nos ha sucedido lo mismo. Hemos perdido el norte y la mesura.

    El resultado a nuestro alrededor es el encarecimiento de todo a unos niveles que explican por qué nuestras calles están llenas hasta de coches americanos –y parados–. Lo que nunca creí que vería.

    ¿Cómo no va a haber paro si ni siquiera entendemos las razones por las cuales se hacen las cosas?

    En la empresa trabaja un ingeniero ruso de motores navales diesel.
    Su hermano, también ingeniero, trabaja en Brynsk, un nudo industrial a mitad de camino entre Moscú y Kiev. En una empresa militar centenaria.

    Ayer nos contaba que les acaba de llegar de Moscú un equipo de directivos para, literalmente “quebrar la empresa y privatizarla baratita”. Consejo “del libro del FMI”.
    Llevan así 20 años y cada día se ve más lejos la salida de la miseria para la mayoría.

    Por cierto, los empleados de astillero coreano (outsourcing muy limitado) ganan en $ el doble que los españoles. Desde los soldadores a los ingenieros.

    Saludos

  15. Angeles García Portela
    Angeles García Portela Dice:

    La teoría está muy bien, es la hoja de ruta neoliberal del Consenso de Washington: (ojo el enlace es del 2007)
    http://www.versvs.net/anotacion/consenso-washington
    Ahora bien ya se están empezando a ver los frutos de la colaboración público privada y la realidad contradice la propaganda de los interesados en la privatización, y no suele ser el ciudadano, sino las empresas del foro PPP, las beneficiadas. El estado lo que hace es ceder una cartera de clientes, que a veces la empresas venden a su vez. y garantizando beneficios.
    Está muy bien ser liberal, cuando se pertenece al mundo de las finanzas, si se pertenece al mundo de los 400 euros, la libertad de elección consiste en vender el rinón derecho o el izquierdo.
    Citar a PWC, no demustra nada, es una de las Four Bigs consultoras que sirven a quien sirven , auditaron las cajas¡ y por defecto recomiendan privatizarlo todo.

    Algunos enlaces que contradicen la bondad de la colaboración público privada, hay miles.
    El timo del modelo Alzira:
    http://elpais.com/diario/2011/05/02/cvalenciana/1304363880_850215.html
    El ejemplo de la sanidad catalana y el conseller Bagó:
    http://www.youtube.com/watch?v=wewVzRrxtUE
    Otros están de vuelta:
    sambleavinaros.wordpress.com/2012/12/23/suecia-se-arrepiente-de-haber-privatizado-su-sistema-sanitario/
    lo sufrí en mi propia carne:
    http://www.angelesgarciaportela.com/2011/03/los-abuelos-privatizados.html

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Gracias por su comentario, Ángeles. Al leerlo, no he podido evitar acordarme de una frase de Platón: “En democracia se escuchan todas las voces, y eso puede llevar a los ciudadanos a concluir que todas las voces tienen el mismo valor”.

      En primer lugar, descarta ud. de un plumazo el documento de PWC que he enlazado porque “no demuestra nada, es una de las Four Bigs consultoras que sirven a quien sirven”. El documento no es una creación de PWC, sino que se compone de las aportaciones de 28 personas del mundo de la sanidad y la administración, que van desde D. Jordi Sevilla (en calidad de consejero de PWC) hasta D. Juan José Rodríguez Sendín, Presidente del Consejo General de Colegios de Médicos.

      A continuación, como contraposición, me enlaza ud. una columna de opinión de D. Andrés Boix publicada en El País, un vídeo de D. Albano Dante Fachin, editor de Café Amb Llet, y un artículo de “El boletin.com”, sin firma, enlazado por la “Asamblea de Vinarós” bajo un titular que, por cierto, poco tiene que ver con el contenido del artículo.

      Todas estas voces merecen ser escuchadas, tanto como la suya o la mía, pero sin duda no todas tienen el mismo valor.

      Le recomendaría que leyera el documento de PWC: plantea problemas muy relevantes, aporta datos y ofrece diferentes perspectivas. Eso sin perjuicio de leer también al señor Boix, al 15M o a cualquiera que tenga algo que decir al respecto.

      Por último, respecto a la anotación en su blog, plantea ud. una situación realmente lamentable, pero deducir que esa situación es fruto de la externalización supone un salto cualitativo importante. De entrada, ni siquiera la entidad gestora de la residencia es propiamente una empresa privada, sino la obra social de una caja… Sería necesario un análisis más pormenorizado para concluir las causas que han llevado a esa situación.

  16. Próspero
    Próspero Dice:

    La Ley 4/1999 ya introdujo en la Ley 30/1992 una disposición adicional (12ª) sobre la responsabilidad en materia de asistencia sanitaria, en la que se aclara que la responsabilidad patrimonial de las Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social, sean estatales o autonómicos, así como de las demás entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional de Salud, incluye “los centros sanitarios concertados con ellas, por los daños y perjuicios causados por o con ocasión de la asistencia sanitaria”, remiteindo las correspondientes reclamaciones, en cuanto a su revisión jurisdiccional “al orden contencioso-administrativo en todo caso”, orden que en efecto ha dictado un buen número de sentencias sobre responsabilidad patrimonial sanitaria de centros puramente privados, que prestan servicos en virtud de concierto..

  17. Eduardo Valdelomar
    Eduardo Valdelomar Dice:

    A veces, los modelos de producción o de gestión se “ponen de moda” y algunas empresas los aplican sin el adecuado análisis, como si de fórmulas mágicas se tratase, con unas expectativas poco razonables. Pero eso no es un problema del modelo en sí, sino de su aplicación.

    En mi artículo señalo algunos riesgos de una externalización mal realizada. A lo largo de mi carrera he conocido casos muy penosos, tanto de proveedores arruinados por contratos abusivos, como de clientes “secuestrados” por proveedores inadecuados. Pero esos casos extremos no invalidan la externalización como modelo.

    Cada sector tiene sus peculiaridades y puede utilizar la externalización en distintos procesos y con diferentes alcances. Hay que evaluar con cuidado qué podemos externalizar, qué esperamos conseguir con ello, de qué forma vamos a evaluar el servicio y en qué condiciones nos podríamos plantear un cambio de proveedor o la recuperación del servicio. En definitiva, no se trata de “externalizar por externalizar”, sino de hacerlo con prudencia y alli donde tenga sentido.

    Por cierto, estoy consultando diversas fuentes en internet, y parecen indicar que el sueldo de un soldador en Korea viene a ser la mitad que en España (en US$). ¿Sus datos son en bruto o en neto? Porque ya sabe lo que pasa con nuestros costes sociales…

    • Manu Oquendo
      Manu Oquendo Dice:

      Hola, Eduardo.

      En la hemeroteca de El Mundo (Orbyt) hay un extenso reportaje dominical (buscando Astilleros, Corea) en el que un joven periodista español explicaba ya hace unos 4 años detalladamente la diferencia entre construir cincuenta barcos al año en un astillero con 8 kilómetros de gradas y hacer uno o dos barcos al año por astillero como sucede en Europa. Tengo la copia en papel pero no a mano y por eso no puedo darle la fecha concreta.

      En dicho artículo viene un informe salarial comparando sueldos, puesto a puesto, que destruye el mito de que las remuneraciones coreanas sean bajas. Como le decía, cada especialidad coreana ganaba al año el doble (más o menos) de su homólogo en Avantia. Algo que se nota a simple vista en la calle en aquel país comparando con El Ferrol, Vigo o Cádiz.

      Otra cosa es la práctica, también coreana, de, compitiendo por proyectos en el Golfo, L.A. y África, traer sus propios subcontratistas y trabajadores desde Bangladesh con precios de mano de obra “low-cost”. Aquí les funciona muy bien el Outsourcing.

      Esto está sucediendo cada día más y es uno de los motivos para que resulte más difícil ganar un concurso de plantas industriales o energéticas como bien saben las empresas españolas.

      Con un agravante: Un contratista occidental “integra” en su oferta turbinas de un fabricante (GE, Mitsubishi o Siemens) y ellos las fabrican verticalmente, in house, y como tienen el volumen resultan imbatibles.
      Lo mismo que sucede en los astilleros.
      Para colmo dicen al cliente que su turbina es “quizás un poco peor” pero que la reemplazan gratis si fallase.

      Es esta extensísima práctica de Externalización-Integrada la que les permite ir ganando posiciones y expulsando a operadores occidentales.
      La diferencia tecnológica ha desaparecido, la organizativa está a su favor y son las “rigideces del empleo” lo que fuerza el Outsourcing como forma de supervivencia en entornos internacionales. Mientras, a nivel local occidental, la práctica se sostiene por mercados muy oligopolizados.

      Creo que la cuestión es el equilibrio y me parece que ya nos hemops pasado muchos pueblos.

      Imagine que, ya puestos, nos llevamos todas las cirugías a Bombay y que sustituimos al 95% de los Enseñantes subcontratando audiovisuales online interactivos.
      Esto sí que muestra enormes ventajas a favor de la “Externalización” ya mismo incluyendo viajes y transporte.
      ¿Por qué no lo hacemos ya?

      Saludos y muchas gracias

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      No conozco el artículo en cuestión, y no tengo Orbyt, pero haré por localizarlo. La experiencia me lleva a desconfiar de este tipo de monográficos, que si bien lo que cuentan es verdad, no suele ser “toda la verdad”.

      En cualquier caso, leyendo su comentario llego a la conclusión de que los astilleros coreanos sí que utilizan la externalización de una manera eficiente, y por otro lado han sido capaces de aprovechar su ventaja competitiva para acaparar un volumen que les permite mantener su eficiencia a pesar de incrementar sus costes salariales. Si no hay “trampa ni cartón” podemos decir que han implantado una “buena práctica” en su sector y su contexto, lo que no es necesariamente exportable a otros contextos y sectores.

  18. Cvm Privilegio
    Cvm Privilegio Dice:

    “En democracia se escuchan todas las voces, y eso puede llevar a los ciudadanos a concluir que todas las voces tienen el mismo valor.” (Platón)

    Pero, señor Valdelomar, ¡citar a Platón como autoridad en el análisis de la democracia! ¿Ya no leen ustedes los liberales a Popper? ¡Qué tiempos estos de Twitter!

    Volviendo a autoridades más próximas, reitero mi recomendación de los artículos aparecidos en “Nada es Gratis” y escritos por los mayores expertos españoles en Economía de la Salud. SIn hacer de menos a las consultoras y sus informes, por supuesto.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Me he dado un paseo por el blog que ud. menciona. No se si decir que sus colaboradores son “los mayores expertos españoles en Economía de la Salud” puede resultar un tanto pretencioso: sin duda están especializados en la materia, aunque en mi opinión el mundo universitario se ve mucho más representado en ese blog que el “profesional en ejercicio” o el administrativo/político. Ese es uno de los aspectos que me han llevado a recomendar el informe de PWC: que ha contado con perfiles muy diferentes para su realización.

      Por lo demás, los post que he leido manifiestan una más o menos disimulada preferencia a priori por la gestión directa: digamos que se presenta a la gestión externalizada como culpable hasta que no se demuestre su inocencia, y a la gestión directa como inocente hasta que no se demuestre su culpabilidad. Podría aducirse que esto es apropiado ya que la gestión directa es la dominante en la actualidad, y quien propone un cambio es quien debe justificarlo, pero creo que en la defensa de la gestión directa se va más lejos de la cuenta.

      Por ejemplo, es muy frecuente (y también lo he visto en “Nada es Gratis”) que se mencione el ánimo de lucro o el riesgo de corrupción como grandes peligros de la gestión externalizada, como si no existieran en la gestión directa… También se mencionan medidas de mejora “sin necesidad de llegar a la externalización”, como si cualquier medida que se pueda adoptar fuese necesariamente mejor que el cambio de modelo.

      Me gustaría que mi artículo sirviera, al menos, para trasmitir la idea de que la externalización de servicios no es algo necesariamente malo, que se aplica en la actualidad con éxito en multitud de sectores, e incluso en algunos ámbitos del propio sector sanitario. No creo que se deba contemplar como un “recurso extremo” o un “mal necesario”, sino como una opción más que, bien aplicada, puede funcionar.

  19. Angeles García
    Angeles García Dice:

    Señor Valdelomar, usted dice:
    “Me gustaría que mi artículo sirviera, al menos, para trasmitir la idea de que la externalización de servicios no es algo necesariamente malo, que se aplica en la actualidad con éxito en multitud de sectores, e incluso en algunos ámbitos del propio sector sanitario. No creo que se deba contemplar como un “recurso extremo” o un “mal necesario”, sino como una opción más que, bien aplicada, puede funcionar”.
    No hay debate , no hay opinión, hay actitud, que es una opinión más un componenete emocional. La externalización se puede defender hasta que se ven los resultados, véase Inglaterra.
    La externalización está muy ligada a la corupción el reponsable de Vendex en Galicia que se atrevió a espetar a la jueza: Señoría como cree que se consiguen los contratos” Las escuelas de negocios tienen mucha responsabilidad en esta idea de triunfador.
    El paso de paciente a cliente, es algo que los económicamente débiles no desean, porque acaban como en las eléctricas siendo cliente TUR (tarifa de último recurso), sin libertad, mientras que los poderosos sí son libres y tienen tarifa Vip.
    Mayoritariamente, salvo excapciones, el pueblo quiere una sanidad pública y los que tienen intereses directa o indirectamente están por la externalización.
    En cuanto a PWC, auditó Caixagagalicia, cuantos fracasos tiene que tener una empresa para dejar de ser fiable.
    Respecto al caso de Geriatros, efectivamente el gobierno de la Xunta no se atrevió a traspasar unas personas indefensas a una empresa privada en un primer momento, cuando deja de ser noticia La caixa la vende a un agresivo fondo de inversiones Magnum (cofundado como no, por un exbanquero del BBV ), en cuya página web figura proporcionar elevados beneficios, con los abuelos como rehenes, porque no pueden escapar del negocio:
    http://www.angelesgarciaportela.com/2012/07/los-hijos-de-novacaixagalicia-i.html
    http://www.angelesgarciaportela.com/2012/07/2-parte-los-hijos-de-novacaixagalicia-i.html

    No aporto más ejemplos de la nefasta externalización porque la gente no desea información que le amenace , las evidencias, se acaban tomando como hechos aislados.
    http://www.nuevosvecinos.com/otros/3814693_la_sanidad_privada_no_es_mas_barata.html

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Está bien, juguemos a la demagogia.

      En primer lugar, yo también me voy a erigir en representante de la voluntad popular: “el pueblo lo que quiere es sanidad universal y gratuita, y le da igual que sea pública o no”. ¡Qué suerte tiene el pueblo de poder hablar por mi boca!

      En segundo lugar, le voy a dar la vuelta a su frase “cuantos fracasos tiene que tener una empresa para dejar de ser fiable”: ¿cuántos fracasos tiene que tener un Estado para dejar de ser fiable? Décadas de corrupción continuada, el GAL, administración sobredimensionada e insostenible, leyes demenciales que dejan asesinos en las calles y que provocan centenares de miles de desahucios, continuas subidas de impuestos acompañadas de reducción y deterioro de servicios… Con este historial, ¿es el Estado fiable? ¿tiene sentido que confíe mi salud a un Estado tan ineficaz?

      ¿Ve cómo es fácil hacer demagogia? Lo dificil es aportar datos y desarrollar argumentos lógicos y bien sustentados. Afortunadamente, quedan sitios donde pueden encontrarse, como este blog.

    • Manu Oquendo
      Manu Oquendo Dice:

      En este momento histórico estoy en contra de la cesión de partes importantes De la Función Pública a la esfera privada.

      Los motivos son largos de explicar pero se resumen en lo que está a nuestro alrededor.

      No sólo no hemos reducido el peso del estado sino que todo el gran capital tiene como objetivo estratégico de sus operaciones el servicio al estado. Eche una ojeada al IBEX 35, excluya Inditex y mire de qué vive el resto. Quién es su “Principal cliente”.

      Es decir, tenemos un ineficaz contubernio (Estado/Gran Capital financiero y de Servicios Públicos sobre bienes Públicos) que consume y ahoga a la sociedad dejando en mínimos la esfera privada y en cero patatero el concepto de “mercado libre”. Es decir, un fraude semántico hecho realidad tangible.

      Sin embargo, en abstracto y si hubiese un mercado libre (esto exige atomización de los agentes de mercado) no debería de haber ningún problema para que, dentro de las normas que establezca el estado, servicios esenciales como la educación y la salud fuesen cubiertos públicamente y prestados por agentes, médicos o colegios privados. Es el sencillo concepto de cheque escolar o sanitario.

      Pero en estas circunstancias no creo que proceda plantearlo porque el propio modelo de estado es ya insostenible y la prioridad, creo, debiera ser diseñar el tránsito a un modelo realista, positivo y sostenible capaz de mantener la mayor parte de lo mucho que se ha conseguido. Por ejemplo, acceso universal a servicios de salud.

      Saludos

  20. FBR
    FBR Dice:

    Existe una regla no escrita que viene a decir que en un debate cuando uno de los contendientes tacha al otro de ser un nazi o el mismísimo Hitler, ha perdido el debate. Creo que se debería considerar igual con la palabra demagogia.
    Sr. Valdelomar, en su último comentario ha caído en un argumento desesperado, y es que si no hay estado no hay externalización posible. Me gustaba su aportación técnica al asunto y su forma de llevar el debate, pero en esta respuesta creo que se ha equivocado. Si la empresa concesionaria de la externalización es partidaria de la sanidad privada, ahí tiene terrenos, gruas…, para construirse sus hospitales, y médicos, enfermeras, maquinaria de diagnóstico…, no le van a faltar.
    No puede poner el Estado a la misma altura que una empresa.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      La regla no escrita que ud. menciona, en realidad sí está escrita: se llama “falacia ad hominem”.

      En mi respuesta, utilizo dos falacias similares a las que emplea Ángeles, para intentar mostrar su incorrección. Al calificarlas yo mismo de “demagogas”, creí que había quedado claro que no representan mi verdadera opinión, pero como veo que no, le confirmo: ni creo que “el Pueblo” hable por mi boca, ni considero que la lista de malas prácticas de políticos impliquen necesariamente la incapacidad del Estado para gestionar la Sanidad.

      Por último, debo decirle que es la competencia de la sanidad pública la que limita extraordinariamente las posibilidades de desarrollo de la sanidad privada. Con todo, existe.

    • Isidro
      Isidro Dice:

      Simplemente como curiosidad, aunque a mi parecer no ha sido utilizada en este post ni creo recordar en este blog, Eduardo, no es una falacia ad hominem, es la Ley de Godwin a lo que creo se refiere FBR. Se trata de una regla que a veces se cumple en foros de Internet, a medida que avanza la discusión, ésta se va alejando del objeto, y al final alguién acabará trayendo a colación a los nazis para evitar una argumentación en mayor profundidad.

      http://es.m.wikipedia.org/wiki/Ley_de_Godwin

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Gracias Isidro, no sabía que la Ley de Godwin tenía hasta entrada en la Wikipedia 🙂

      Queriendo ser un poco más formal, creo que la Ley de Godwin es un caso particular (o una segunda derivada) de la “falacia ad hominem”.

      En cualquier caso, estoy de acuerdo con ud. en que no hemos llegado a aplicar la Ley de Godwin, aunque la forma en que Ángeles desacredita el informe de PWC es un ejemplo muy nítido de “falacia ad hominem”.

      Un saludo

  21. FBR
    FBR Dice:

    Entiendo que la falacia Ad hominem consiste en querer darle validez a un argumento por la autoridad de la persona que lo formula, y no por el contenido del argumento en sí mismo.
    La parte que no me gustó de su anterior mensaje no es aquella en la que adelante que el argumento que va a formular es demagógico, sino en la que califica de demagógico (indirectamente) el de Angeles, pues yo en aquel solo observo una ilustración con ejemplos de una teoría formulada en contra de la externalización. Una exposición de problemas ya acaecidos.
    Creo que la sanidad privada puede competir con la pública, -y de hecho lo hace-, en calidad de servicio, en plazos de espera, en atención, en prestigio de sus profesionales….., y un largo etcétera. En lo que es imposible que compita es sencillamente en el precio. Y en eso se resume para mí el problema. La sanidad pública actúa bajo el principio de solidaridad; sin él, entiendo que no tiene sentido. La sanidad privada, como empresa que es, no tiene más objetivo que la obtención de beneficios, lítictos si el servicio que presta lo vale y el cliente está satisfecho. Una mezcla explosiva, a mi corto entender.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      En efecto, considero que el post de Ángeles es demagogo, y no lo digo por desacreditarlo, sino porque lo creo así. No considero que esta sra. esté autorizada para hablar en nombre del pueblo, pero lo hace: “Mayoritariamente, salvo excepciones, el pueblo quiere una sanidad pública” ¿Se lo ha dicho el pueblo a ella? ¿De qué forma? A través de las urnas no, desde luego. Eso es demagogia.

      Por segunda vez se refiere al estudio de PWC con una “falacia ad hominem” bastante burda, a pesar de que en mi primera respuesta le aclaraba que el estudio es una recopilación de autores de muy diversas tendencias, y no una creación de la consultora. No le interesó ni el informe ni la explicación, y volvió a desacreditarlo falazmente de un plumazo. Eso es demagogia.

      Si lee el comentario completo, verá muchas más. Por ejemplo, “La externalización se puede defender hasta que se ven los resultados, véase Inglaterra.” ¡Vease Inglaterra! ¿Y ya está? ¿A qué casos se refiere? ¿Ha fracasado en Inglaterra el procedimiento que se va a implantar aquí? Yo he aportado documentación que muestra que Gran Bretaña está estudiando la posible aplicación del “Modelo Alzira” a su sanidad: ¿estudian un método que les hemos copiado? ¿lo estudian, cuando ya ha fracasado allí?. Esa frase da por fallido un método esgrimiendo una simple insinuación. Eso es demagogia.

      Hubo un tiempo en que la demagogia era un arma casi exclusiva de los políticos y de algunos líderes de opinión: lamentablemente, se ha extendido a muchas más capas de la sociedad, ofreciendo un serio obstáculo a cualquier debate de ideas medianamente racional.

      Si se fija ud., la mayoría de los comentarios de este blog están en desacuerdo con mi postura, pero sólo he calificado de demagogo a uno de ellos, y por las razones que acabo de darle, mantengo esa acusación.

      Por último, permítame señalarle que la falacia que ud. describe es “ad autoritas”.

      Un saludo

  22. Rafa_B612
    Rafa_B612 Dice:

    Estimado Eduardo:
    Gracias por tratar de arrojar algo de luz sobre el significado de la externalización y más concretamente sobre su aplicación sobre la sanidad. Tras leer sus argumentos, he de decir que como médico, tengo una serie de discrepancias y dudas con ellos.
    Cuando se refiere a que la externalización es una fuerte de ingresos primordial en algunos países como India o Filipinas, querria saber si se refiere a que estos países externalizan servicios de otros países y por ello ganan dinero. Si es así, me preocupa que esto se deba a que las condiciones en la que los servicios son prestados por estos países suponen una merma en los derechos de sus trabajadores. Sería algo equiparable con lo que alguna empresas hacen abriendo fábricas en países con regulaciones laborables mucho menos estrictas que aquellos a los que están destinados sus productos. Me preocupa esto por que en ese caso, la externalización de la sanidad podría acarrear el riesgo de aumentar aun más la situación de enorme precariedad ya existente en el ámbito sanitario además de favorecer que los trabajadores lo hagan en peores condiciones.
    Cuando se refiere usted a flexibilidad, afirma que los prestatarios de estos servicios cuentan con plantillas abundantes y especializadas, sin embargo en el momento actual de la sanidad Española (que es muy diferente del de otros países anglosajones), los prestatarios de estos servicios sanitarios externalizados (empresas que se dedican a la sanidad privada en la mayoría de los casos) carecen en algunos casos aun del nivel de desarrollo tecnológico con el que cuenta la sanidad publica y por lo tanto en muchas ocasiones tienen que volver a internalizar el servicio prestado, lo cual supone que el coste para la administración se multiplique.
    La reducción de costes que suele llevar asociada la externalización, no ha sido confirmada en la experiencia existente en España, por el contrario en algunos casos ha supuesto un sobrecoste que no ha sido asumido por las empresas adjudicatarias si no por la propia administración a través de indemnizaciones millonarias.
    Quisiera preguntarle de que manera, continuando con su ejemplo sobre la electromedicina, cubrirán las empresas prestatarias de los servicios las vacaciones, enfermedades descansos y permisos de sus empleados. Usted dice que a expensas de flexibilidad interna con el fin de ajustarse a cualquier eventualidad, pero las vacaciones y permisos no son situaciones eventuales. ¿Piensa que se podría suponer una merma de derechos de estos trabajadores? (Continuo en otro comentario)

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Me alegra encontrarle aquí, Rafa: así podremos extendernos más.

      En occidente tenemos la idea de que los derechos laborales existen porque están escritos en un papel, y eso les hace inmunes a la realidad. En España hay una firme legislación laboral y también hay seis millones de parados que están excluidos de esos derechos porque ya no trabajan. Y después, tenemos multitud de situaciones laborales “extra-legales”, pero no las contamos, porque lo que importa, al parecer, es lo que diga ese papel en cuyo encabezamiento pone “LEY”.

      En su siguiente post, describe ud. su situación laboral: “con 31 años después de una licenciatura en medicina y una especialización en pediatría y una subespecialización en cuidados intensivos mi estatus laboral es el de becario de investigación con contrato de guardias renovable cada 3 meses”. ¿Diría ud. que sus derechos como trabajador no están “mermados”? Puedo decirle que mis compañeros filipinos gozán de mayor estabilidad y menos precariedad que ud., aunque tal vez el país no cuente con leyes tan “sociales”.

      Le doy la razón en la desventaja de las empresas sanitarias en España: el sistema público ha tenido un desarrollo tan amplio que ha impedido la creación de un tejido empresarial completo en el ámbito privado, y eso es un riesgo y un lastre, sin duda. Supongo que se han pagado “peajes” por esa razón, y es posible que se pague alguno más. En la situación actual, hay varios jugadores en el mercado y, si se les da la suficiente “cancha” se adaptarán: la iniciativa privada se adapta siempre, si el omnipotente y omnipresente Estado se lo permite.

      Respecto a la efectividad de la esternalización en España, coincido en que hay pobre información, pero la hay en todos los sentidos: no está claro que hasta ahora haya supuesto una mejora, pero tampoco está claro que haya implicado un sobrecoste. Al menos, hasta el momento no he visto ningún informe que lo demuestre con claridad.

      Por último, respecto a lo que menciona de las vacaciones y permisos, no es preciso limitar ningún derecho: al manejar una plantilla más amplia, resulta más fácil combinar las necesidades de los trabajadores con los requerimientos de los hospitales, e incluso se puede contar con personal “flotante” que cubra los huecos allí donde sea necesario.

      Sigo en su siguiente post…

  23. Rafa_B612
    Rafa_B612 Dice:

    Estoy completamente de acuerdo con alguno de los puntos que usted señala, como la necesidad de que la empresa prestataria sea solvente, pero para ello la administración debe contar con mecanismos reguladores de los cuales en el momento actual carece (y no parece que este tratando de desarrollarlos). Creo que el riesgo en el momento actual de que se produzca una perdida del control del servicio como dice usted es muy alto (es algo que ya estamos viendo con algunas de los servicios ya externalizados como la realización de pruebas de imagen que son realizadas en empresas externalizadas por técnicos en lugar de por médicos).
    En cuanto a la resistencia al cambio, no estoy de acuerdo con lo que expone, pues no creo que se trate de preservar una situación laboral del personal afectado, desde luego no en mi caso, pues con 31 años después de una licenciatura en medicina y una especialización en pediatría y una subespecialización en cuidados intensivos mi estatus laboral es el de becario de investigación con contrato de guardias renovable cada 3 meses. Creo que la gran oposición frente a este cambio de modelo de gestión parte de la percepción de que es un modelo que pensamos no va a funcionar de manera adecuada (manteniendo calidad asistencial y reduciendo costes). Argumentos para pensar esto: la experiencia previa en este y otros países con este modelo no lo avala, especialmente cuando como he dicho no existen mecanismos reguladores para establecer garantías.
    Me parece esencial como dice usted evitar confundir a la opinión pública con un tema como este; como dice usted, no se trata de hablar de la privatización de la atención sanitaria, si no de su gestión por empresas privadas y por su puesto el ciudadano no va a pagar el servicio directamente, pero si lo hará a través de sus impuestos. Desgraciadamente, estas medidas de externalización pueden dar lugar a situaciones de desamparo en el paciente, puesto que la cobertura de esos derechos recogidos en el art. 43 de la constitución pasa a ser ejecutada por una empresa en lugar de por el propio estado.
    Sobre las fuentes que usted aporta, yo no calificaría el documento “Temas candentes Sanidad 2012” como estudio, si no como un informe (bastante partidista por cierto) ya que carece de base científica. Tampoco recomendaría el “estudio” de la Fundación IDIS por presentar importantes carencias metodológicas.
    Como aporte bibliográfico le recomiendo un articulo: Dying of corruption. Health Economics, Policy and Law (2011), 6, 529–547. Si no encuentra la manera de acceder a él puede solicitármelo a través de twitter (@Rafa_B612) y se lo envió; en el exponen como distintos indicadores de corrupción estatal influyen sobre indicadores sanitarios y como el aumento del gasto sanitario en el sector privado se asocia con una menor esperanza de vida saludable. Ante la situación existente en este país en el momento actual (desde hace décadas diría yo) en cuanto a corrupción la aplicación de un modelo sanitario externalizado supone un enorme riesgo para la salud de este país.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      Estoy de acuerdo con ud. y me reafirmo en los riesgos de contratos mal gestionados o con acuerdos de nivel de servicio inadecuados. Sin embargo, algunos de los riesgos que ud. comenta existen con y sin la externalización. Por ejemplo, la sustitución de personal sanitario por técnicos empezó hace muchos años en la sanidad pública, por lo que resulta injusto acusar al prestatario de una práctica que ya existía antes de que él llegase.

      No discuto su sinceridad al defender su postura, pero llevo tantos años enfrentándome a la resistencia al cambio, que la reconozco de inmediato, y creame si le digo que en este tema la hay a raudales. De hecho, me atrevería a decir que estamos ante el caso de resistencia al cambio más extremo que me he encontrado en mi carrera profesional. Fíjese en la foto que encabeza mi post: es “de libro”. Y es normal: se trata de un sector que goza de un enorme prestigio, que cuenta con muchas cabezas privilegiadas, y que se arropa en un corporativismo extraordinariamente fuerte; con estos ingredientes, sería un milagro no encontrar resistencia.

      Y le diré más: la resistencia al cambio puede dar al traste con el proyecto: veo posturas muy radicalizadas (las hay en la sociedad en general, y en el sector en particular), y eso es peligroso. Con todo, los españoles suelen terminar siendo razonables, y “la sangre no llega al río”) Confiraremos en eso, aunque en mi opinión la administración podría poner más de su parte.

      Si la externalización da lugar a situaciones de desamparo, es porque los niveles de servicio no se han gestionado bien, pero lo externalización no tiene necesariamente que dar lugar a esas situaciones. Por otro lado, como comentaba antes, la sanidad pública también da lugar a situaciones de desamparo, sobre todo si hay recortes. Incluso las huelgas dan lugar a esa situaciones, aunque ud. crea que los servicios mínimos funcionan tan perfectamente.

      Acepto su crítica del documento de PWC: en efecto, es un informe más que un estudio, y no pretende ser científico. Me interesa mucho el informe que menciona: si es tan amable de enviármelo, lo almacenaré en mi servidor web y añadiré aquí su link.

      Muchas gracias por sus comentarios, y por propiciar un debate constructivo.

      Un saludo

      Eduardo

  24. Isidro
    Isidro Dice:

    En su último comentario Rafa_B612 apunta al final un elemento que creo que es el quid de la cuestión, la corrupción, y añado, la buena gestión.

    El otro día unos amigos discutíamos si la sanidad y la educación debían ser inherentemente públicas o podía darse el servicio universal y gratuito para los más desprotegidos de forma privada. No llegábamos a ponernos de acuerdo porque cuando uno mencionaba que la educación pública de Finlandia era la mejor y pública, otro decía que sin embargo las mejores universidades del mundo son americanas e inglesas y privadas, y sin embargo entre las mejores americanas está la California que es pública, por ejemplo.

    Y cuando hablábamos de Sanidad lo mismo. Si bien el sistema privado no funciona adecuadamente en USA o Inglaterra, sí lo hace en Singapur. Y con el sistema público español que falla, ocurre lo mismo, hay sistemas públicos más eficientes.

    Al final, es la gestión.

    Está claro, que un un negocio privado suele ser más eficiente que lo público por mayores incentivos, porque lo público no es de nadie, por la presión de la competencia en el mercado, el riesgo del dinero, la elección de los clientes, la necesidad de innovación… El problema es que ese libre mercado en muchos sectores españoles no existe. El bancario, el eléctrico, seguros, el automovilístico, el de construcción, aeronáutica… Todos son totalmente socialistas, intervenidos, hiperregulados y dependen en gran medida de golpe de BOE.

    ¿Sería el sanitario uno más? Lamentablemente, creo que sí.

    • Eduardo Valdelomar
      Eduardo Valdelomar Dice:

      No puedo estar más de acuerdo con ud. Y es que, al fin y a la postre, estamos muy lejos de tener mercados libres en todos los sectores que menciona. Y la externalización sanitaría podría ser, tal vez, un paso en la dirección adecuada… o no. Tenemos buenas razones para estos temores.

Los comentarios están desactivados.