La protección de la salud ¿también en tiempos de crisis?

El Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad de sus prestaciones ha supuesto cambios trascendentales en la configuración del derecho a la protección de la salud. Altera por completo los rasgos esenciales configuradores de nuestro modelo público de asistencia sanitaria. Entre otras medidas, sin duda las más controvertidas son las que afectan a la universalidad y a la gratuidad de las prestaciones sanitarias. Ha establecido una nueva categorización de la cartera común de prestaciones para introducir el copago o aportación dineraria del usuario en algunas de ellas, ha instaurado para los pensionistas la obligación de realizar estas aportaciones para las prestaciones farmacéuticas, ha elevado los porcentajes de participación de los demás colectivos y ha establecido una nueva regulación de la titularidad del derecho a la asistencia pública sanitaria que ha supuesto la exclusión de un determinado sector de la población mediante el recurso al nuevo concepto de asegurado y de beneficiario. Además de los perceptores de determinadas rentas que superan determinados umbrales, han quedado excluidos respecto del sistema anterior los extranjeros que no sean titulares de una autorización para residir en el territorio español. Ahora sólo podrán acceder a las prestaciones sanitarias mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial. Da una vuelta a todo el ordenamiento sanitario y modifica prácticamente todas las normas que conforman el bloque de lo que llamamos Derecho Sanitario.

 

Lo primero que llama la atención es la amplitud misma de la reforma por los cambios tan extensos y variados que comporta y por el instrumento elegido para ello: un Real Decreto Ley. Reconoce explícitamente que la nueva regulación “tiene como objetivo fundamental afrontar una reforma estructural del Sistema Nacional de Salud dotándolo de solvencia, viabilidad y reforzando las medidas de cohesión para hacerlo sostenible en el tiempo”. Cierto es que el SNS estaba y sigue estando en una grave situación de dificultad económica, que existe una alta morosidad y un insostenible déficit de las cuentas públicas sanitarias que pueden justificar la adopción de medidas urgentes tendentes a garantizar el futuro del sistema público sanitario. Ahora bien, si se pretende ir más allá de la adopción de medidas puntuales para modificar los consensos básicos que en su día llevaron a la configuración del Sistema Nacional de Salud sería razonable que este cambio estructural del modelo se acordara en las Cortes Generales tras su previo debate político y social. Lo contrario nos parece un uso excesivo –por no decir fraudulento- del Real Decreto Ley. En todo caso, habrá que esperar que nuestro Tribunal Constitucional se pronuncie sobre ello.

 

Pero estas no son las únicas consecuencias que está teniendo la crisis económica sobre el sistema público sanitario. Bajo el pretexto de los problemas económicos estamos asistiendo a una agudización de las tendencias hacia la externalización de la sanidad pública que, en rigor, supone un traspaso de su gestión a manos de empresas privadas. Lo que antes constituía tan sólo alguna experiencia aislada en alguna Comunidad Autónoma ahora ha encontrado en la crisis la excusa perfecta para la generalización del modelo. Así está sucediendo estos días, por ejemplo, en la Comunidad Autónoma de Madrid con los pliegos para la concesión administrativa de varios hospitales públicos. Estas nuevas tendencias han creado gran alarma social al ser concebidas como un intento de desmantelamiento de lo público que afecta a la esencia misma de nuestro Sistema Nacional de Salud. Con ellas se introduce un nuevo elemento o valor en la gestión, que no sólo es completamente extraño a los valores de lo público, sino que por su propia naturaleza resulta incompatible con ellos. Me refiero al “ánimo de lucro” que inspira la empresa privada. Ello plantea un choque de modelos poco compatible, a mi juicio con nuestro actual marco jurídico.

 

Al mismo tiempo, y siempre bajo el pretexto de ahorrar, también algunas Comunidades Autónomas están adoptando decisiones administrativas para la racionalización y reorganización de sus servicios sanitarios que de cara al ciudadano no dejan de traducirse en importantes limitaciones del derecho a la asistencia sanitaria pública, de su derecho a la protección de la salud. Así, pueden traerse a colación los cierres nocturnos de determinados Puntos de Atención Continuada en Castilla-La Mancha que han terminado saltando al debate público.

 

La nota común de todas estas medidas es su carácter regresivo en la medida en que limitan y restringen derechos y beneficios reconocidos por la norma anterior. Frente a todas estas medidas podemos plantearnos qué grado de protección ofrece nuestro ordenamiento jurídico.

 

Se alega en este sentido la debilidad misma del sistema de protección que instaura nuestra Constitución en su artículo 43 al configurar la protección de la salud como un mero principio rector de la política social y económica de nuestro país. A partir de ahí es fácil aducir el carácter reversible de los derechos sociales y económicos, los vastísimos márgenes de libertad que posee el legislador ordinario para la concreción del derecho constitucional a la protección de la salud y las amplias potestades organizativas de que disfruta la Administración Pública para la configuración del servicio público sanitario.

 

Ciertamente el Gobierno dispone de  amplias facultades para la modificación del ordenamiento jurídico en virtud de las distintas opciones políticas que resulten del correspondiente proceso electoral. Ello es consustancial a la cláusula de Estado democrático que proclama nuestra Constitución. Ahora bien, estas facultades ha de hacerlas también compatibles con el principio de prohibición de regresividad de los derechos sociales al  que se ha comprometido desde el punto de vista internacional y con las exigencias que derivan de la opción por un modelo de Estado social. En todo este debate conviene recordar que España firmó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en adelante PIDESC), adoptado en el seno de la Asamblea General de Naciones Unidas el 16 de diciembre de 1966 (firmado por el Estado Español el 28 de septiembre de 1976 y ratificado el 27 de abril de 1977). Asumió la obligación de adoptar medidas para lograr progresivamente la plena efectividad del derecho a la protección de la salud hasta el máximo de los recursos de que disponga. En virtud de esta obligación de progresividad se ha entendido que no son permisibles las medidas regresivas adoptadas en relación con este derecho. Si un Estado pretende adoptar alguna medida de carácter regresivo le corresponde demostrar que se han aplicado tras el examen exhaustivo de todas las alternativas posibles y que esas medidas están debidamente justificadas por referencia a la totalidad de los derechos enunciados en el Pacto en relación con la plena utilización de los recursos máximos disponibles del Estado Parte. Ni la exposición de motivos del Real Decreto Ley ni su memoria económica han aportado a la ciudadanía las explicaciones al respecto que serían necesarias.

 

Más grave resulta la exclusión del sistema público sanitario del colectivo de los inmigrantes ilegales. Esta medida regresiva supone una clara violación del Tratado según se establece expresamente en la Observación General nº 14 respecto del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, de 12 de mayo de 2000, elaborada por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que es el órgano de expertos independientes de Naciones Unidas que supervisa la aplicación del Pacto por los Estados firmantes y el encargado de interpretar sus disposiciones en forma de Observaciones Generales. Respecto de este colectivo se ha incumplido una de las obligaciones básicas e indisponibles previstas por el Pacto como es la relativa a la obligación de garantizar el derecho  de acceso a centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados. Las razones económicas no justifican desde el punto de vista del Pacto esta limitación a este concreto colectivo de personal.

 

Por otra parte tenemos que tener en cuenta que la protección de la salud posee una importancia singular en nuestro ordenamiento constitucional en la medida en que está estrechamente relacionada con el derecho fundamental a la vida y a la integridad física y tiene una vinculación inmediata con la dignidad humana como valor superior de nuestro ordenamiento jurídico. Así se intuye del reciente Auto del Tribunal Constitucional nº 239/2012, de 12 de diciembre, que ha levantado parcialmente la suspensión del Decreto vasco 114/2012, de 26 de junio, que había extendido la asistencia médica a los extranjeros irregulares desconociendo el nuevo régimen básico estatal. Para decidir sobre la suspensión el Tribunal ha tenido que realizar una ponderación de todos los intereses en juego para decidir finalmente que “el derecho a la salud y el derecho a la integridad física de las personas afectadas por las medidas impugnadas, así como la conveniencia de evitar riesgos para la salud del conjunto de la sociedad, poseen una importancia singular en el marco constitucional, que no puede verse desvirtuada por la mera consideración de un eventual ahorro económico que no ha podido ser concretado”.

 

En otras ocasiones también los jueces ordinarios están inspirándose en el derecho a la protección de la salud a la hora de dictar sus sentencias, aunque ello suponga contravenir o dejar temporalmente sin efecto las decisiones de la Administración sanitaria. Buen ejemplo de ello son los Autos dictados por el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-la Macha (el primero de ellos de 29 de enero de 2013) que han supuesto la suspensión temporal de la entrada en vigor de la Orden de la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales que había realizado una nueva reorganización de los puntos de atención continuada (PAC) y que había supuesto el cierre nocturno de algunos de ellos. En este caso también han recordado los jueces que el ejercicio de las potestades organizativas por parte de la Administración no es ilimitado y debe hacerse en todo caso  cumpliendo el marco que establece nuestro ordenamiento jurídico y motivando por qué se produce ese cambio de criterio. Nuevamente vuelve a poner en la balanza los argumentos exclusivamente económicos con el derecho a la protección de la salud para inclinarse a favor de este último por su estrecha relación con el derecho fundamental a la vida y a la integridad física. Finalmente, ante esta protección cautelar judicial la Administración autonómica ha derogado su plan de ordenación de la atención sanitaria urgente y continuada en las Zonas Básicas de Salud (Orden de 25 de marzo de 2013).

 

En fin, estos Autos judiciales, aunque no se han pronunciado sobre el fondo de los asuntos controvertidos, sí que están permitiendo poner en valor el derecho a la protección de la salud también en tiempos de crisis y frente a una racionalidad estrictamente económica.

11 comentarios
  1. Luís Pérez
    Luís Pérez Dice:

    De acuerdo en que tendríamos que tener un gran debate, en el Parlamento y en la sociedad, sobre el tipo de Sistema Nacional de Salud que estamos dispuestos a financiar.

    Pero lo primero que tendríamos que hacer es delimitar qué cosas que afectan decisivamente a nuestra salud deben estar incluidas en este Sistema. Parece que solo consideramos que forma parte de este Sistema aquello que entra en el ámbito hospitalario o, cuando menos, en el ámbito médico. Pero hay muchas otras cuestiones que también afectan a la salud mucho antes de rozar un hospital.

    Por ejemplo, ¿quién está asegurándonos que esos alimentos transgénicos que nos comemos no tienen unos efectos secundarios peligrosos? ¿Y todos esos componentes químicos altamente tóxicos que al parecer están presentes en muchos de los objetos de consumo habitual que utilizamos? ¿Y la contaminación atmosférica?

    Se pone de moda la lucha contra el tábaco (cosa que me parece muy bien) y ahí se acaba todo el interés.

    ¿Estamos dispuestos a incluir los costes de una actuación preventiva realmente eficaz que nos evite toda esa clase de tóxicos que, aunque no sepamos cómo, luego acaban emergiendo como enfermedades? ¿O solo nos preocupamos de lo inmediato?

    Recomiendo este artículo: http://www.otraspoliticas.com/politica/el-escaparate-y-la-trastienda-de-nuestro-sistema-de-salud

  2. Elisa de la Nuez Sánchez-Cascado
    Elisa de la Nuez Sánchez-Cascado Dice:

    Gracias por la claridad en la exposición y totalmente de acuerdo en que hurtar este tipo de debates a la no es recomendable desde ningún punto de vista. Aunque tampoco parece que la situación sea sustituir la política por la vía judicial, sinceramente. En fin, un asunto más de gran importancia sobre el que no se está reflexionando con un mímimo de rigor. Y como consecuencia de nuestro desbarajuste territorial, cada CA va por libre todo ello en detrimento de la supuesta igualdad de derechos (en este caso del derecho a la salud) de los ciudadanos españoles.

  3. Antonia Fuentes Moreno
    Antonia Fuentes Moreno Dice:

    La clara exposición de la ponente nos abre un tema muy importante y que será fuente continua de litigios. Pero tambien nos hace reflexionar sobre la limitación presupuestaria a la que estamos abocados.

    La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce el derecho a la salud “como un derecho humano que impone a los Estados ciertas obligaciones para darle una efectividad mínima, aunque aceptando el denominado ‘principio de realización progresiva’, lo que supone avanzar lo más eficazmente posible, hasta el máximo de los recursos disponibles”. Si las disponibilidades presupuestarias lo permiten, garantizar una asistencia sanitaria básica a los extranjeros tendría dos efectos inmediatos: por un lado, evitar el riesgo de que aparezcan focos de enfermedades infecto-contagiosas y potencialmente transmisibles, no pudiendo trabajar la prevención al no estar diagnosticados los enfermos. Y, por otro, garantizar el adecuado funcionamiento de los servicios de urgencia, cuyo mantenimiento es mucho más costoso y que quedarán saturados

  4. Ignacio Gomá Lanzón
    Ignacio Gomá Lanzón Dice:

    Muchas gracias Josefa por tu clara y incisiva entrada. El derecho a la salud debe permanecer en tiempos de crisis, aunque lo que ocurre es que estos derechos, como el de la vivienda, son principios más que derechos subjetivos, y solo se pueden ejercitar si hay dinero. Y claro, ahora hay poco. Por eso, el verdadero problema es precisamente de dónde se recorta: si de la sanidad o de otros sitios menos sensibles o más suntuarios, y no pongo ejemplos.

  5. Jesús Casas
    Jesús Casas Dice:

    Si bien sospecho de cualquier medida tomada por los políticos que tenemos (sean de la tendencia que sean) con el sistema que tenemos, que favorece el cabildeo de intereses de toda índole, discrepo abiertamente de la posición de la autora de este post. El coste del sistema sanitario público español es altísimo y tienen que establecerse medidas para la corrección de ese gasto. ¿Qué medidas? Pues debería existir un debate técnico (y no político, porque este deriva hacia el populismo) sobre las alternativas eficientes y eficaces. El principio de sanidad universal y gratuita ha generado abusos manifiestos, incluyendo el turismo sanitario y no sólo de inmigrantes ilegales (¿pero cómo es posible que se mantenga que alguien que inclumple las leyes de inmigración además tenga derecho a ser tratado de los impuestos de los demás?) sino también de ciudadanos más o menos acaudalados de otros países de la Unión Europea. ¿Derecho a la salud? ¿Y por qué no derecho a la alimentación gratuita? (no puedo entender por qué se defiende la salud gratuita y no la alimentación gratuita, pues la salud de quien no se alimenta me imagino sea algo precaria) ¿Y por qué no a la vivienda gratuita? ¿Y la edudación gratuita que inclyye, la tableta y el computados para cada alumnos pero no los libros, o también los lápices y las gomas de borrar? Gratuito significa aquí “que pague otro” como enseñan nuestros colegas de NeG, y ya sabemos que en España todo el mundo es aficionado a gastar el esfuerzo (nuestros impuestos son, como siempre digo, tiempo de nuestra vida – el que necesitamos para generar el ingreso tributable -que se nos expropia para la Comunidad) de los demás. De acuerdo con que esto no puede legislarle por RDL (aunque ya estoy por creer que es la unica fuente del ordenamiento español ) pero, ¿mejor dejamos todo como estaba? ¿Dónde están los datso objetivos de este debate?¿Cuál es el coste por asistencia efectiva en los consultorios cerrados? ¿Qué tipo de asistencias reales se daban? Como este es otro campo de batalla política no seremos capaces de encontrar un justo término medio. Si sumamos lo que los españoles gastan en sanidad pública y privada deberíamos tener el mejor sistema sanitario del mundo si bien, teniendo un buen sistema, ni siquiera somos capaces de exportar el modelo ni de convencer a extranjeros de que vengan a tratarse pagando el coste dadas las bondades de nuestro sistema, como sí hacen otros países.

    • KC
      KC Dice:

      Totalmente de acuerdo con Jesús Casas de que el peligro de este asunto concreto es que deriva a un populismo inherente que hace que su objetivo acabe siendo otro, es decir, BANALIZADO.

      El caso, Jesús , es que en la teoría de un sistema económico que fuera real, y no estuviera manipulado, mantuviera los principios lógicos y naturales que se le suponen a eso que se suele llamar Economía, y que además tuviera como finalidad también una utilitarista y no meramente privativa, se supone que la mayoría de sus integrantes percibirían un salario suficiente como para que los que “trabajan” no estuvieran preocupados de los que “no trabajan” se aprovechen tributariamente de su tiempo. Pero como el caso es bastante más complejo, y la teoría se suele quedar en manuales de catedráticos, las distintas soluciones son más complejas, si bien es cierto que eficacia y eficiencia son conceptos aquí importantísimos.

      Habría, por ejemplo, que distinguir entre salud “gratuita” referida a tratar un constipado, de una operación de vida o muerte, o de una estética, cosa que ¡menos mal! el Derecho parece haber entendido. También habría que ver quiénes y cuántas veces hacen uso del sistema público de salud, porque que usted tenga derecho al mismo no significa que pueda abusar de él (que es el problema principal, aquí y en otros ámbitos).

      Y si la sostenibilidad del sistema requiere copagos por determinados usos, pues no debería parecer una solución estridente, siempre que el copago no sea una cantidad a la que alguien no pueda hacer frente (porque la cantidad aquí es clave).

      Y sí, Jesús Casas, siento tener que explicarle que en cualquier sistema económico en el que sus integrantes no pudieran acceder a un trabajo por la mala gestión de sus “gestores”, la alimentación gratuita -obviamente no me refiero a marisco y Valdepeñas- debería ser un derecho. Eso siempre que uno piense que hay 6 millones de parados debido a que el sistema en sí mismo no se sabe regular, y no que haya 6 millones de personas que no quieren trabajar, claro.

  6. 10 preguntas bastarán para que te sigan sanando
    10 preguntas bastarán para que te sigan sanando Dice:

    Quiero agradecer a “Hay Derecho” que haya abordado el tema de las reformas sanitarias desde un enfoque social, de Sociedad Civil. Todos entendemos la coyuntura económica actual y la necesidad de adaptarse a las circunstancias, pero en el marco de las normas que deben regir un Estado verdaderamente democrático.

    No obstante, es en momentos de crisis como esta en los que las sociedades democráticas deben redefinir sus prioridades de forma participativa y deliberativa. Coincido totalmente con la autora en que el actual Gobierno y los de algunas Comunidades Autónomas, especialmente las de Madrid, Castilla-La Mancha y Cataluña han privado a los ciudadanos de un debate absolutamente necesario sobre las prioridades de nuestro estado. Han confundido la legitimidad democrática del gobierno, con el ejercicio democrático del mismo.

    La Sociedad Civil debe oponerse con firmeza a estas medidas regresivas y obligar al Gobierno a acometer cuantas reformas sean necesarias para mantener las prioridades que los ciudadanos consideren que debe tener el estado. Ese debe ser su trabajo. Mientras no sea así nos estarán tratarando como incapaces. Cuando existen serias dudas sobre los conflictos de intereses existentes detrás de algunos de los procesos de externalización sanitaria, esta incapacitación ciudadana resulta todavía más inaceptable.

  7. Usuario
    Usuario Dice:

    Hay dos o tres materia esenciales en un estado del bienestar: educación y sanidad son dos de ellas. No se trata de ser demagógico, pero estoy en contra por completo de los recortes indiscrimidados. “Hay que recortar de todos lados”, Pues quizá no. Antes que recortar, o que recortar tanto en sanidad se puede simplemente suprimir las televisiones públicas o los defensores autonómicos, o cuestiones similares. No recortar, suprimir. Y después, evidentemente recortamos o, mejor, hacemos más eficiente la sanidad, eliminando dusfunciones y aporvechados, pero es que esto es una tomadura de pelo a la mayor gloria de los encgufados de los partidos que no ven recortados sus privilegios.

  8. Jesús Casas
    Jesús Casas Dice:

    KC, no puedo escribir seguido de tu respuesta a mi cometario, lo siento. Gracias. En relación contu último párrafo, precisamente eso es lo que trato de plantear, aunque sea en forma de pregunta. Si hablamos de “derechos” a prestaciones gratuitas, es decir, de derechos pagados con el esfuerzo colectivo, es decir, de derechos pagados con el esfuerzo de quienes generan excedente (pues cobrar impuestos a quien no genera excedente para poder sustentarse a sí y a su familia – cosa que sucede realmente – es tributación que yo llamo “Sheriff de Notingham” – empecemos por el principio: la alimentación básica, la educación, la justicia y la sanidad básica. Lo que ocurre es que aquí queremos servicios públicos “universales” y “gratuitos” como si su coste lloviera del cielo (ver la encuesta “más Estado” de hace unas semanas del INE) y despilfarrando todo lo posible. Ejemplo cotidiano: no hay dinero para becas de comedor en muchos Colegios públicos de determnados municipios, al mismo tiempo que se gasta dinero municipal en actividades pseudo culturales. No se cubren las necesidades de personas dependentes, almsmo tiempo que se pagan prestacones a personas fallecidas. Y así sucesivamente…

  9. Bradley Cox
    Bradley Cox Dice:

    El título segundo de la Ley se refiere a aspectos genéricos de control del dopaje en el deporte, ya sea éste el de competición o el de mera recreación. Para intentar asegurar el cumplimiento de las medidas indicadas se arbitra, en el título tercero de esta Ley, un ámbito de tutela penal de la salud pública en actividades relacionadas con el dopaje en el deporte. Se introduce un nuevo artículo 361 bis en el Código Penal, cuya finalidad es castigar al entorno del deportista y preservar la salud pública, gravemente amenazada por la comercialización y dispensación sin control de productos carentes de garantía alguna y dañinos para la salud. En último término, con el objetivo de hacer efectiva la capacidad de investigación científica en este ámbito y de preservar la salud en el deporte, la Ley prevé, en su título cuarto, la puesta en marcha de un sistema de información administrativa. Este tiene por objeto poner a disposición de las Comunidades Autónomas la información disponible más relevante y contrastada. En este aspecto, la Ley también contempla la creación de una tarjeta de salud del Deportista, que permitirá acumular, de forma exhaustiva, confidencial y segura, de acuerdo con la normativa vigente sobre protección de datos de carácter personal, un conjunto de informaciones relevantes sobre el deportista, a efectos de realizar un seguimiento preventivo de la evolución de su salud y de sus parámetros vitales más importantes, máxime tras una dedicación tan exigente como la impuesta por la alta competición a la elite deportiva profesional.

  10. Manu Oquendo
    Manu Oquendo Dice:

    Si en vez de producir de modo determinista parados, pobres y dependientes a porrillo, el estado fuese capaz de fomentar la creación de trabajo y la autonomía económica de ciudadanos independientes (en vez de consumir a paladas la riqueza que estos van generando) entonces no tendría el menor sentido hablar de “derecho a la salud” porque sería lo mismo que hablar de “derecho a comprar un kilo de fruta” o del sacrosanto “derecho a tomarse una cañita”.

    Uno de los culpables, quizás el principal, de la banalización del derecho que el otro día criticaba con razón un articulista del blog es el propio legislador con este tipo de leyes-sandez.

    El derecho a la salud no existe, se compra.

    Y la prueba demoledora es que en toda Europa se compra pagando por él.
    Bien mientras trabajas o tirando de tus ahorros cuando no lo haces.
    Y si no puedes pagarlo te recoges en el sistema de tratamientos de emergencias o en el subsistema de la caridad pública o privada.

    A base de dejarnos comprar el voto con leyes “Buen Rollito Evita Perón” hemos llegado hasta aquí sin ser capaces de decir pan al pan y vino al vino pero con ríos de falsos derechos cuya única función real es el sostenimiento de la casta instalada en el negociado de apoderarse del Poder y no soltarlo.

    Con sumo interés, y pavor, he leído el comentario de Bradley Cox acerca de hasta donde nos marcan como cabezas de ganado. En ese caso a los deportistas para asegurarse de que “no se dopan”. Todo ello en el país de Europa que duplica las tasas de coca y todo tipo de droga ilegal sin el menor problema.

    ¿Banalizar el derecho? Se han bastado solos los Legisladores. El resto lo contemplamos atónitos.

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