La concesión de servicios de hospitales por la Comunidad de Madrid

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Aunque la Comunidad de Madrid califica el contrato como concesión del servicio público de la atención sanitaria especializada correspondiente a seis hospitales, el análisis de sus obligaciones específicas indica que no es un contrato de prestación de servicios sino un contrato de seguro de salud.

Así puede comprobarse en el Cuadro anterior, que difundió la Consejería de Sanidad para explicar los borradores de los pliegos del contrato. Las cifras del contrato definitivo han variado un poco, pero los conceptos son los mismos. Este cuadro de costes ayuda a comprender las cláusulas del Pliego de Condiciones Administrativas Particulares (PCAP), que desentrañan el tipo de contrato.

Lo primero que hace es asignar a cada hospital una “población protegida”, que es la que figura en la primera columna y viene definida por los titulares de las tarjetas sanitarias domiciliados en los municipios que se asignan a cada hospital (Cláusulas 1 y 2 PCAP). Después se efectúa una estimación de los costes de los servicios que requerirá la atención sanitaria especializada a la población protegida: los de su propio hospital, los de otros hospitales que presten los servicios necesarios (sobre todo los grandes hospitales públicos de gestión directa), y el coste de los servicios centralizados. Finalmente se suman y el total se divide entre los individuos protegidos dando el “coste asistencial per cápita”. Como la Comunidad de Madrid argumenta que la gestión privada va a ser más eficiente, este coste se reduce un 20% y proporciona la “prima” máxima por persona que pagará la Comunidad a los concesionarios.

Este Contrato no puede ser calificado como de servicio porque su obligación principal no es la prestación de un servicio, según puede comprobarse por dos elementos. Primero: el contrato encomienda a los concesionarios de los servicios de los hospitales que presten “toda” la asistencia sanitaria especializada que requiera su población protegida (Cláusula 2.2.- PCAP); pero, como estos hospitales no disponen de todos los servicios y prestaciones necesarios, es evidente que se les está encomendando la prestación de un servicio imposible, que no puede constituir el objeto de un contrato (art. 1272 CCv). Segundo: los miembros de la población protegida tienen libertad para elegir el hospital que les atienda, por lo que en teoría podría darse el caso de que un hospital no prestara servicio alguno porque nadie lo eligiera, y esto no haría que el concesionario incumpliera el contrato, ni que perdiera su derecho a cobrar la prima pactada con la Administración…

La clave para determinar la real naturaleza jurídica del Contrato, determinada por su obligación principal, se encuentra en la Cláusula 14.1.- PCAP que dispone: “Todas las prestaciones objeto del contrato deben ser asumidas por la Sociedad Concesionaria respecto de su coste económico”. Es decir, la obligación principal del contrato no es que el concesionario preste unos determinados servicios, sino que los costee, “asegurando” así a la Administración que el coste económico de esos servicios no superará la “prima” que le paga por cada miembro de la “población protegida” (Cláusulas 6 y 19 PCAP).

El análisis de un contrato en el que se estipulan este tipo de obligaciones, que hemos efectuado con más detalle en un Informe jurídico (cfr. www.asociacionfacultativos.com), permite afirmar que su calificación jurídica es la de “contrato de seguro de salud” y no la de “contrato de prestación de servicios de asistencia sanitaria”.

La principal cuestión jurídica sobre la validez de un contrato de esta naturaleza es que la Constitución define como competencia exclusiva del Estado tanto la regulación básica de la Seguridad Social y su régimen económico, como la regulación básica de la Sanidad. Por eso, el Estatuto de Autonomía de Madrid solamente encomienda a la Comunidad “la gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social”.

Este contrato desborda las competencias propias de la Comunidad de Madrid, invadiendo las competencias exclusivas del Estado: al establecer un contrato de seguro de salud para la prestación de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social está diseñando un régimen especial de protección social (similar al de MUFACE), en contra de la Ley General de la Seguridad Social: lo primero que se está privatizando es el propio seguro de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social.

Además, la Comunidad de Madrid está regulando -directamente mediante el contrato- una nueva forma de gestión de la asistencia sanitaria pública (igual al de las aseguradoras-prestadoras de servicios de salud) sin cobertura alguna de la Ley General de Sanidad ni de la Ley de Contratos del Sector Público, que exige taxativamente la asunción y regulación de un servicio como propio antes de su contratación.

Todo ello rompe la unidad del régimen jurídico, económico y operativo dela Seguridad Socialy del Sistema Nacional de Salud. Pero el Estado no ha debido enterarse.

 

Reflexiones sobre la externalización de hospitales en la Comunidad de Madrid

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Recientemente se han hecho públicos los pliegos para la contratación de la gestión, por concesión, del servicio público de la atención sanitaria especializada correspondiente a los hospitales universitarios Infanta Sofía, Infanta Leonor, Infanta Cristina, del Henares, de Sureste y del Tajo. Tras una primera lectura de dichos pliegos, hay ciertos aspectos que creo merece la pena resaltar, y que intentaré resumir en una serie de artículos.
 
Antes de entrar en detalle me gustaría aclarar que mi objetivo en estos artículos no es reflexionar sobre la conveniencia o no de la externalización sanitaria, sino valorar el contenido de los pliegos y sus posibles repercusiones en el desarrollo posterior del servicio. Como ya he comentado en este mismo blog con anterioridad, creo que la externalización puede ser una medida positiva, pero su éxito depende en buena medida de la calidad de los contratos. Así pues, me gustaría aportar mi modesto grano de arena.
 
Externalización, no privatización
 
Tal vez sea una perogrullada, pero me parece conveniente constatar que, a la vista de los pliegos, estamos claramente ante un proceso de externalización, no de privatización.
 
La cláusula primera del Pliego de Cláusulas Administrativas (en adelante PCA), establece que el objeto es “regular el contrato administrativo de gestión de servicios públicos, por concesión, de la atención sanitaria especializada”. La cláusula 9.5 establece el canon por arrendamiento de las infraestructuras públicas a utilizar por el concesionario, limitando su uso al ámbito del contrato. Las cláusulas 9.7, 9.10 y 9.11 regulan los aspectos relativos al equipamiento médico, otras infraestructuras y sistemas de información, indicando expresamente que estos medios, adecuadamente actualizados y en perfecto estado, se revertirán a la administración en la resolución del contrato.
 
La cláusula 18 establece las condiciones en las que la administración puede intervenir el servicio sanitario (un artículo muy genérico por cierto, que se limita a referenciar la Ley de Contratos del Sector Público), y la cláusula 22 regula las posibilidades de resolución del contrato, en la mayor parte de los casos por iniciativa de la administración. La cláusula 21 posibilita al SERMAS realizar cambios en el ámbito del contrato, garantizando su equilibrio financiero según lo establecido en la Ley de Contratos del Sector Público. Por último, la cláusula 23 regula la reversión del servicio a la finalización del contrato.
 
Es decir, no hay ninguna duda de que el hospital no deja de ser de propiedad pública en ningún momento, y la administración mantiene siempre la dirección estratégica del mismo y la posibilidad de recuperar su control si es necesario.
 
Garantía de Calidad
 
En el PCA, clausula 9.3, se dice literalmente: “La Sociedad concesionaria deberá garantizar los mismos niveles de calidad y seguridad establecidos por el Servicio Madrileño de Salud, para todos los hospitales de la red sanitaria pública, cumpliendo los objetivos fijados y sus correspondientes indicadores.” Este párrafo tan genérico pone el listón de la calidad a la misma altura para los hospitales de gestión propia y externalizada. El carácter abierto del párrafo no nos debe hacer pensar que está vacío de contenido: por el contrario, puede suponer un reto considerable para el concesionario, ya que abre la posibilidad de futuros requerimientos de calidad que para los hospitales de gestión propia supongan una mera “declaración de intenciones” mientras que para los externalizados sean condiciones contractuales con penalizaciones por incumplimiento. En otro artículo intentaré profundizar más en los “riesgos” que, en mi opinión, este pliego presenta para los concesionarios.
 
A continuación, se explica que los indicadores de calidad se agruparán inicialmente en cinco “dimensiones”: calidad técnica y seguridad, accesibilidad, calidad percibida, farmacia y sistemas de información. Aunque las dimensiones y los indicadores se actualizarán cada dos años, el Pliego de Prescripciones Técnicas establece en su anexo V los que deben utilizarse inicialmente, así como sus pesos relativos, de acuerdo con el siguiente cuadro:
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por regla general, los indicadores de control de calidad no deben ser excesivos en número, y por supuesto deben ser relevantes, medibles y, si se plantean como objetivo, alcanzables. ¿Cumplen los indicadores elegidos estas características? Al menos, todos parecen medibles, aunque su relevancia sin duda puede ser objeto de discusión. El valor objetivo de estos indicadores no se especifica en el PPT, por lo que entiendo que están establecidos con carácter general para todos los hospitales del SERMAS (agradecería la referencia documental de esos valores, si alguien puede proporcionarla).
 
El incumplimiento de estos indicadores tiene un impacto directo e importante en la facturación (cláusula 15 del PCA), por lo que es de suponer que el concesionario hará todo cuanto esté en su mano para asegurar su cumplimiento o, en su defecto, justificar que los niveles requeridos no han podido alcanzarse debido a factores fuera de su control. Esto conlleva un riesgo: se fuerza al concesionario a dar prioridad a estos indicadores sobre cualquier otro, de modo que si éstos no son los adecuados, se podría dar la paradoja de una disminución significativa de la calidad en algunos ámbitos importantes, sin repercusión negativa para el gestor.
 
No obstante, el pliego incluye mecanismos lo bastante abiertos para evitar este efecto. En primer lugar, la cláusula 10 del PCA deja claro que la administración se arroga todo el derecho a interpretar el contrato (lo que por otra parte, suele ocurrir “de facto” en los contratos con la administración), de modo que las cláusulas “abiertas” pueden resultar muy ejecutivas ante defectos imprevistos del contrato. De este modo, las condiciones establecidas para la intervención del servicio y posterior resolución del contrato son lo bastante flexibles como para que la administración pueda atajar cualquier situación inaceptable, esté recogida o no en el contrato.
 
En cualquier caso, cuanto más se detallen los requerimientos de calidad, mejor para ambas partes. En mi opinión, además de los indicadores reflejados, se deberían contemplar indicadores secundarios específicos para cada servicio individual, que actuaran al menos como “cualificadores”, es decir: si no alcanzaran mínimos aceptables, requerirían medidas correctivas inmediatas, e incluso podrían justificar medidas más radicales.
 
Además de las posibles penalizaciones, las amplias posibilidades de intervención del servicio y de resolución del contrato nos permiten decir que el pliego incluye las medidas necesarias para que el proceso de externalización no suponga un riesgo de disminución de la calidad de servicio, aunque requiera una voluntad clara de vigilancia y control por parte de la administración.
 
Para concluir este primer artículo, me gustaría resaltar un apartado de la cláusula 15.2 que me ha parecido muy relevante: “Iniciación del procedimiento de imposición de penalidades. El procedimiento se iniciará de oficio por la Administración, bien por propia iniciativa o como consecuencia de petición razonada de otros órganos, o por denuncia formulada por cualquier persona que tenga conocimiento de los hechos mencionados.” Esta frase abre la posibilidad a los profesionales sanitarios y a los propios pacientes de realizar un control directo del desarrollo del servicio, lo que en mi opinión resulta altamente conveniente.
 

La protección de la salud ¿también en tiempos de crisis?

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El Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad de sus prestaciones ha supuesto cambios trascendentales en la configuración del derecho a la protección de la salud. Altera por completo los rasgos esenciales configuradores de nuestro modelo público de asistencia sanitaria. Entre otras medidas, sin duda las más controvertidas son las que afectan a la universalidad y a la gratuidad de las prestaciones sanitarias. Ha establecido una nueva categorización de la cartera común de prestaciones para introducir el copago o aportación dineraria del usuario en algunas de ellas, ha instaurado para los pensionistas la obligación de realizar estas aportaciones para las prestaciones farmacéuticas, ha elevado los porcentajes de participación de los demás colectivos y ha establecido una nueva regulación de la titularidad del derecho a la asistencia pública sanitaria que ha supuesto la exclusión de un determinado sector de la población mediante el recurso al nuevo concepto de asegurado y de beneficiario. Además de los perceptores de determinadas rentas que superan determinados umbrales, han quedado excluidos respecto del sistema anterior los extranjeros que no sean titulares de una autorización para residir en el territorio español. Ahora sólo podrán acceder a las prestaciones sanitarias mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial. Da una vuelta a todo el ordenamiento sanitario y modifica prácticamente todas las normas que conforman el bloque de lo que llamamos Derecho Sanitario.
 
Lo primero que llama la atención es la amplitud misma de la reforma por los cambios tan extensos y variados que comporta y por el instrumento elegido para ello: un Real Decreto Ley. Reconoce explícitamente que la nueva regulación “tiene como objetivo fundamental afrontar una reforma estructural del Sistema Nacional de Salud dotándolo de solvencia, viabilidad y reforzando las medidas de cohesión para hacerlo sostenible en el tiempo”. Cierto es que el SNS estaba y sigue estando en una grave situación de dificultad económica, que existe una alta morosidad y un insostenible déficit de las cuentas públicas sanitarias que pueden justificar la adopción de medidas urgentes tendentes a garantizar el futuro del sistema público sanitario. Ahora bien, si se pretende ir más allá de la adopción de medidas puntuales para modificar los consensos básicos que en su día llevaron a la configuración del Sistema Nacional de Salud sería razonable que este cambio estructural del modelo se acordara en las Cortes Generales tras su previo debate político y social. Lo contrario nos parece un uso excesivo –por no decir fraudulento- del Real Decreto Ley. En todo caso, habrá que esperar que nuestro Tribunal Constitucional se pronuncie sobre ello.
 
Pero estas no son las únicas consecuencias que está teniendo la crisis económica sobre el sistema público sanitario. Bajo el pretexto de los problemas económicos estamos asistiendo a una agudización de las tendencias hacia la externalización de la sanidad pública que, en rigor, supone un traspaso de su gestión a manos de empresas privadas. Lo que antes constituía tan sólo alguna experiencia aislada en alguna Comunidad Autónoma ahora ha encontrado en la crisis la excusa perfecta para la generalización del modelo. Así está sucediendo estos días, por ejemplo, en la Comunidad Autónoma de Madrid con los pliegos para la concesión administrativa de varios hospitales públicos. Estas nuevas tendencias han creado gran alarma social al ser concebidas como un intento de desmantelamiento de lo público que afecta a la esencia misma de nuestro Sistema Nacional de Salud. Con ellas se introduce un nuevo elemento o valor en la gestión, que no sólo es completamente extraño a los valores de lo público, sino que por su propia naturaleza resulta incompatible con ellos. Me refiero al “ánimo de lucro” que inspira la empresa privada. Ello plantea un choque de modelos poco compatible, a mi juicio con nuestro actual marco jurídico.
 
Al mismo tiempo, y siempre bajo el pretexto de ahorrar, también algunas Comunidades Autónomas están adoptando decisiones administrativas para la racionalización y reorganización de sus servicios sanitarios que de cara al ciudadano no dejan de traducirse en importantes limitaciones del derecho a la asistencia sanitaria pública, de su derecho a la protección de la salud. Así, pueden traerse a colación los cierres nocturnos de determinados Puntos de Atención Continuada en Castilla-La Mancha que han terminado saltando al debate público.
 
La nota común de todas estas medidas es su carácter regresivo en la medida en que limitan y restringen derechos y beneficios reconocidos por la norma anterior. Frente a todas estas medidas podemos plantearnos qué grado de protección ofrece nuestro ordenamiento jurídico.
 
Se alega en este sentido la debilidad misma del sistema de protección que instaura nuestra Constitución en su artículo 43 al configurar la protección de la salud como un mero principio rector de la política social y económica de nuestro país. A partir de ahí es fácil aducir el carácter reversible de los derechos sociales y económicos, los vastísimos márgenes de libertad que posee el legislador ordinario para la concreción del derecho constitucional a la protección de la salud y las amplias potestades organizativas de que disfruta la Administración Pública para la configuración del servicio público sanitario.
 
Ciertamente el Gobierno dispone de  amplias facultades para la modificación del ordenamiento jurídico en virtud de las distintas opciones políticas que resulten del correspondiente proceso electoral. Ello es consustancial a la cláusula de Estado democrático que proclama nuestra Constitución. Ahora bien, estas facultades ha de hacerlas también compatibles con el principio de prohibición de regresividad de los derechos sociales al  que se ha comprometido desde el punto de vista internacional y con las exigencias que derivan de la opción por un modelo de Estado social. En todo este debate conviene recordar que España firmó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en adelante PIDESC), adoptado en el seno de la Asamblea General de Naciones Unidas el 16 de diciembre de 1966 (firmado por el Estado Español el 28 de septiembre de 1976 y ratificado el 27 de abril de 1977). Asumió la obligación de adoptar medidas para lograr progresivamente la plena efectividad del derecho a la protección de la salud hasta el máximo de los recursos de que disponga. En virtud de esta obligación de progresividad se ha entendido que no son permisibles las medidas regresivas adoptadas en relación con este derecho. Si un Estado pretende adoptar alguna medida de carácter regresivo le corresponde demostrar que se han aplicado tras el examen exhaustivo de todas las alternativas posibles y que esas medidas están debidamente justificadas por referencia a la totalidad de los derechos enunciados en el Pacto en relación con la plena utilización de los recursos máximos disponibles del Estado Parte. Ni la exposición de motivos del Real Decreto Ley ni su memoria económica han aportado a la ciudadanía las explicaciones al respecto que serían necesarias.
 
Más grave resulta la exclusión del sistema público sanitario del colectivo de los inmigrantes ilegales. Esta medida regresiva supone una clara violación del Tratado según se establece expresamente en la Observación General nº 14 respecto del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, de 12 de mayo de 2000, elaborada por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que es el órgano de expertos independientes de Naciones Unidas que supervisa la aplicación del Pacto por los Estados firmantes y el encargado de interpretar sus disposiciones en forma de Observaciones Generales. Respecto de este colectivo se ha incumplido una de las obligaciones básicas e indisponibles previstas por el Pacto como es la relativa a la obligación de garantizar el derecho  de acceso a centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados. Las razones económicas no justifican desde el punto de vista del Pacto esta limitación a este concreto colectivo de personal.
 
Por otra parte tenemos que tener en cuenta que la protección de la salud posee una importancia singular en nuestro ordenamiento constitucional en la medida en que está estrechamente relacionada con el derecho fundamental a la vida y a la integridad física y tiene una vinculación inmediata con la dignidad humana como valor superior de nuestro ordenamiento jurídico. Así se intuye del reciente Auto del Tribunal Constitucional nº 239/2012, de 12 de diciembre, que ha levantado parcialmente la suspensión del Decreto vasco 114/2012, de 26 de junio, que había extendido la asistencia médica a los extranjeros irregulares desconociendo el nuevo régimen básico estatal. Para decidir sobre la suspensión el Tribunal ha tenido que realizar una ponderación de todos los intereses en juego para decidir finalmente que “el derecho a la salud y el derecho a la integridad física de las personas afectadas por las medidas impugnadas, así como la conveniencia de evitar riesgos para la salud del conjunto de la sociedad, poseen una importancia singular en el marco constitucional, que no puede verse desvirtuada por la mera consideración de un eventual ahorro económico que no ha podido ser concretado”.
 
En otras ocasiones también los jueces ordinarios están inspirándose en el derecho a la protección de la salud a la hora de dictar sus sentencias, aunque ello suponga contravenir o dejar temporalmente sin efecto las decisiones de la Administración sanitaria. Buen ejemplo de ello son los Autos dictados por el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-la Macha (el primero de ellos de 29 de enero de 2013) que han supuesto la suspensión temporal de la entrada en vigor de la Orden de la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales que había realizado una nueva reorganización de los puntos de atención continuada (PAC) y que había supuesto el cierre nocturno de algunos de ellos. En este caso también han recordado los jueces que el ejercicio de las potestades organizativas por parte de la Administración no es ilimitado y debe hacerse en todo caso  cumpliendo el marco que establece nuestro ordenamiento jurídico y motivando por qué se produce ese cambio de criterio. Nuevamente vuelve a poner en la balanza los argumentos exclusivamente económicos con el derecho a la protección de la salud para inclinarse a favor de este último por su estrecha relación con el derecho fundamental a la vida y a la integridad física. Finalmente, ante esta protección cautelar judicial la Administración autonómica ha derogado su plan de ordenación de la atención sanitaria urgente y continuada en las Zonas Básicas de Salud (Orden de 25 de marzo de 2013).
 
En fin, estos Autos judiciales, aunque no se han pronunciado sobre el fondo de los asuntos controvertidos, sí que están permitiendo poner en valor el derecho a la protección de la salud también en tiempos de crisis y frente a una racionalidad estrictamente económica.

La externalización de servicios y su aplicación a la Sanidad Pública

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Hace pocos días, un médico buen amigo mío publicó en Twitter la fotografía de un cartel que habían colocado en su hospital. El texto del cartel era: “Yo puedo trabajar en la sanidad privada y tú… ¿puedes pagarla?”. Este mensaje se encuadra en la campaña que parte del sector sanitario madrileño está realizando contra los planes de reforma de la Comunidad de Madrid, entre las que se incluye la externalización de la gestión de varios hospitales. Las organizaciones opuestas a estas reformas han dado en llamar “privatización” a este proceso de externalización, y la ambigüedad de ese término da pie a insinuaciones como la del citado cartel, cuya intencionalidad resulta evidente.

Me gustaría en este post lanzar algo de luz sobre el significado del término “externalización”, como estrategia de gestión en general y en su aplicación al sector sanitario en particular, sin profundizar en los casos actualmente en discusión, dado que desconozco sus detalles.
 
La externalización no es, desde luego, un fenómeno reciente: hace décadas que las empresas y organismos empezaron a delegar en terceros los servicios que no formaban parte del “núcleo” de su actividad: la limpieza, la seguridad, el mantenimiento, la informática, la contabilidad, la nómina… La externalización es hoy día un procedimiento tan generalizado que supone incluso una fuente de ingresos primordial en algunos países, como India o Filipinas. En algunas áreas y sectores, resulta poco menos que inimaginable el uso de personal propio (caso de la seguridad privada) y en otros la tendencia a la externalización parece imparable (call centers, soporte informático…)
 
Las razones por las que este procedimiento se ha impuesto con fuerza son muy diversas; la flexibilidad es una de las más importantes: los prestatarios de estos tipos de servicios tienen plantillas abundantes y especializadas, y cuentan con capacidad de maniobra, distribuyendo su fuerza de trabajo de acuerdo con las necesidades de sus diferentes clientes. De este modo, sus clientes pueden contar con refuerzos en momentos puntuales de sobrecarga de trabajo, lo que con la plantilla interna puede resultar bastante más complejo. Así mismo, ante un cambio tecnológico la empresa especializada podrá aportar personal cualificado en un plazo muy inferior al que el cliente precisaría para “reciclar” al personal propio. Esta flexibilidad es por sí misma una razón de bastante peso como motivar al cliente a “sacar” el servicio “fuera” de su organización.
 
Pero además, la externalización suele llevar asociada una reducción de costes. Voy a intentar explicar el porqué de este ahorro con un ejemplo del sector sanitario: supongamos que un hospital tiene internalizado el mantenimiento de sus equipos electromédicos, y cuenta para ello con una plantilla de técnicos especialistas. Estos técnicos tienen vacaciones, descansos, permisos, pueden ponerse enfermos, etc… así que lo normal es que la plantilla esté ligeramente sobredimensionada para cubrir estas eventualidades. El hospital tendrá un sistema más o menos automatizado de gestión del mantenimiento, contará con un almacén de repuestos de primera necesidad y con acuerdos comerciales con proveedores de repuestos y fungibles, que en muchos casos serán los propios fabricantes de los equipos. En el momento en que una reparación requiera conocimientos que excedan la cualificación de los técnicos, o herramientas costosas con los que no cuente el hospital, será necesaria la ayuda de terceros o del propio fabricante del equipo, siempre a un coste elevado. Así mismo, la incorporación de nuevos equipos o nuevas marcas requerirá información y formación para los técnicos del hospital, lo que normalmente necesitará la colaboración (no siempre proactiva y jamás desinteresada) del fabricante.
 
Si el hospital externaliza este servicio en un prestatario solvente, éste podrá dimensionar una plantilla de técnicos mucho más ajustada (ya que contará con flexibilidad interna para ajustarse a cualquier eventualidad). Su base de conocimiento no se limitará a la cualificación del personal destacado en el hospital, sino que se extenderá a toda su plantilla, por lo que sus técnicos tendrán la posibilidad de consultar dudas internamente antes de tener que recurrir al fabricante, e incluso podrá destinar expertos o herramientas a reparaciones complejas allí donde sean necesarias. Podrá reducir el stock del almacén de repuestos del hospital ya que contará con sus propios almacenes centrales, desde donde podrá atender las necesidades de cualquiera de sus clientes. Así mismo, tendrá acuerdos comerciales ventajosos al mover volúmenes más importantes. Contará con un sistema informático potente y muy implantado, lo que no solo agilizará la gestión sino que le permitirá explotar la información, evaluar rendimientos, buscar mejores prácticas… Ante la incorporación de nuevos equipos, el prestatario podrá formar directamente a sus técnicos o incluso realizar movimientos en su plantilla para ajustarla al nuevo parque electromédico. Todas estas ventajas se traducen en un ahorro directo, que permite al prestatario ganar su margen reduciendo al mismo tiempo los costes del hospital.
 
En general, cualquier externalización puede proporcionar ventajas similares. Sin embargo, el procedimiento no está exento de riesgos. El primero y más evidente es la pérdida del control del servicio. La empresa u organización que externaliza, deja el servicio en manos de un tercero, que lo proporcionará de acuerdo a las condiciones estipuladas en un contrato mercantil. Un mal contrato firmado con un  prestatario inadecuado puede provocar el efecto opuesto al que se buscaba: ineficiencia, descenso de la calidad e incremento del coste. Así pues, la externalización requiere de un contrato bien diseñado con acuerdos de niveles de servicio relevantes y medibles. Y el cliente tendrá que realizar un seguimiento permanente de la ejecución del servicio, para garantizar que no se está penalizando la calidad. Gestionar una externalización no es fácil, especialmente si no se cuenta con experiencia en ese ámbito, y no conviene tomarla a la ligera.
 
Otro riesgo a tener en cuenta es la resistencia al cambio, un fenómeno totalmente natural, inherente al ser humano, y que se encuentra presente en cualquier cambio organizativo o de modelo de gestión. En una externalización, esta resistencia es especialmente relevante en el personal que desarrolla el servicio que va a ser externalizado, y que como consecuencia del proceso sufrirá traslados, cambios en sus condiciones laborales, se verá transferido a la plantilla del prestatario o incluso perderá su trabajo. Sin una adecuada gestión del cambio, la resistencia puede abocar el proceso al fracaso: este riesgo será mayor cuanto más sensible sea la actividad objeto de la externalización.
 
En mi opinión, buena parte de la reacción que estamos presenciando de los profesionales sanitarios contra a los planes de reforma sanitaria no deja de ser resistencia al cambio, aunque no se manifiesta abiertamente como tal, sino que esgrime argumentos que puedan despertar un mayor apoyo social. Teniendo en cuenta lo delicado del tema en cuestión,  el nivel intelectual y cultural de los colectivos profesionales afectados, y su influencia social, haría bien la administración en tener muy en cuenta este riesgo.
 
Siguiendo con en el sector sanitario (objeto de la polémica actual) encontramos algunos aspectos peculiares a tener en cuenta. La prestación de servicios “auxiliares” como restauración, seguridad, limpieza, o el propio mantenimiento electromédico (objeto del ejemplo anterior), hace ya muchos años que se viene externalizando en la mayoría de los hospitales públicos españoles, debo añadir que con excelentes resultados. Sin embargo, en la actualidad se está planteando la externalización de la gestión total de hospitales, lo que resulta cualitativamente distinto.
 
En primer lugar, si como dije antes la externalización parece especialmente adecuada para los servicios que no forman parte del “núcleo de la actividad”, cabría preguntarse cuál es ese “núcleo” en el caso de la sanidad pública. Si acudimos a la Constitución, comprobaremos que resulta bastante vaga en este aspecto:
“Art. 43.
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.”
 
Atendiendo al artículo 43.2, la actividad de la sanidad pública consistiría en “organizar y tutelar”, de lo que puede inferirse que un responsable público en el ámbito de la sanidad no tiene necesariamente que prestar el servicio sanitario, sino que su deber es asegurarse de que dicho servicio se presta. Si la organización y la tutela son “el núcleo de la actividad” de la sanidad pública, el servicio sanitario en sí puede considerarse como fuera de ese “núcleo” y, por lo tanto, susceptible de externalización. No obstante, esta conclusión estaría muy sujeta a consideraciones ideológicas y políticas.
 
La externalización mediante la gestión privada de servicios públicos suele denominarse Asociación Público-Privada (APP o PPP / P3 del inglés Public-Private Partnership). En España, el procedimiento de APP que más se está implantando en el sector sanitario es el denominado “Modelo Alzira”, que toma su nombre del primer hospital español con gestión externalizada.
 
En la actualidad hay 9 concesiones en España que siguen este modelo en mayor o menor medida: Hospital de la Ribera (Alzira), Denia, Torrevieja, Infanta Elena (Valdemoro), Manises, Vinalopó (Elche), Torrejón, Móstoles y Collado Villalba. El modelo se ha exportado a Perú (hospitales de Callao y de Villa María del Triunfo), y la NHS Confederation está evaluando su posible aplicación al Reino Unido.
 
Conviene aclarar que el “modelo Alzira” se basa en que la propiedad, el control y la financiación de la sanidad siguen siendo públicas, y sólo la prestación del servicio sanitario es privada. No resulta muy correcto hablar de “privatización” en este caso, y mucho menos insinuar que la aplicación del modelo conduce al pago directo del servicio sanitario: es la administración quien paga al prestatario, nunca el usuario directamente.
 
Si bien la externalización como procedimiento general ha demostrado su eficiencia en multitud de ámbitos, su aplicación a la gestión de hospitales públicos tiene una historia muy corta (al menos en nuestro país) por lo que resulta difícil probar su eficacia con datos fehacientes. Sin embargo, es esencial que llamemos a las cosas por su nombre, y que evitemos confundir a la opinión pública en un tema tan delicado como el de la salud.
Enlaces recomendados:
– Colaboración Público-Privada: http://es.wikipedia.org/wiki/Colaboraci%C3%B3n_p%C3%BAblico-privada  aunque es mejor la versión inglesa: http://en.wikipedia.org/wiki/Public%E2%80%93private_partnership
-El “modelo Alzira”: http://www.modeloalzira.net/elmodeloalzira
-Estudio del “modelo Alzira” por la NHS Confederation (en inglés): http://www.nhsconfed.org/Publications/reports/Pages/integrated-healthcare.aspx
-Estudio “Temas candentes Sanidad 2012” de PWC: http://kc3.pwc.es/local/es/kc3/publicaciones.nsf/V1/A408DA7FDD4D09A3C12579E50032CD56/$FILE/temas-candentes-sanidad-2012-pwc.pdf
-Asociación Público-Privada en EsSalud (Sistema Sanitario de Perú): http://www.essalud.gob.pe/asociacion-publico-privada-2012/
-Informe RESA 2012 del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad: http://www.fundacionidis.com/informe-del-estudio-resa-2012/
-El Grupo Empresarial Electromédico: http://www.ibermansa.es
-Foro PPP: http://www.foroppp.com/
 

Sobre la nueva gestión indirecta de la asistencia sanitaria en la Comunidad de Madrid

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La Asamblea de la Comunidad de Madrid, a pesar de la presión sindical, social y política, ha incluido en la Ley 8/2012, de 28 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas, las reformas legales que permiten la viabilidad jurídica de que la gestión de la prestación del servicio público de asistencia sanitaria, tanto en lo que se refiere a la atención primaria como a la asistencia especializada en determinados Hospitales, pueda realizarse de manera indirecta por cualquiera de las formas previstas en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, aprobado por Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre.
 
Con estas reformas se superan los obstáculos legales que, por la ausencia de una previsión normativa específica parecían derivarse tanto de la Ley 15/1997, de 25 de abril, como de la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid y se acomete una reforma ambiciosa que profundiza en la utilización de estas técnicas de gestión indirecta de una forma hasta ahora desconocida en nuestro sistema sanitario público.
 
Así, por una parte se prevé la reordenación de la asistencia sanitaria en los Hospitales Infanta Cristina, Infanta Sofía, Infanta Leonor, Sureste, Henares y Tajo estableciendo que:
 
“1. De acuerdo con lo que establece el artículo único de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, se habilita al Servicio Madrileño de Salud para adjudicar contratos para la gestión del servicio público de asistencia sanitaria especializada en los Hospitales Infanta Cristina, Infanta Sofía, Infanta Leonor, Sureste, Henares y Tajo, que garantizarán los adecuados niveles de calidad, atención y derechos de los usuarios.
 
2. La Unidad Técnica de Control de los servicios de explotación de las obras públicas de los Hospitales de la Comunidad de Madrid indicados, creada por Orden 2073/2007, del Consejero de Sanidad, de 12 de septiembre, realizará las funciones de vigilancia, seguimiento y control de la ejecución de los nuevos contratos.
 
3. Se habilita al Servicio Madrileño de Salud para dictar las instrucciones de funcionamiento que sean necesarias para garantizar la correcta prestación y niveles de calidad de los servicios, a cuyos efectos podrá establecer los órganos y procedimientos de coordinación oportunos o asignar a cada sociedad las funciones que a estos efectos resulten adecuadas.”
 
Por otra, se introduce una modificación parcial de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, reformando el artículo 88 que pasa a tener la siguiente redacción:
 
“1. Los centros y establecimientos que integran el Servicio Madrileño de Salud se podrán configurar como instituciones sanitarias del citado ente sin personalidad jurídica propia, o bien como entidades sanitarias dependientes del mismo, de titularidad pública y con personalidad jurídica propia. En este caso, las mismas podrán adoptar cualquiera de las figuras organizativas previstas en el ordenamiento jurídico y su creación se realizará mediante Decreto del Consejo de Gobierno.
 
2. Cuando la gestión de los centros de atención primaria se realice por cualquiera de las formas de gestión indirecta previstas en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, aprobado por Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, podrá ofrecerse la gestión de los centros preferentemente a las sociedades de profesionales con personalidad jurídica propia, que estén constituidas total o mayoritariamente por los profesionales sanitarios que presten sus servicios en el Servicio Madrileño de Salud, con la finalidad de promover un mayor grado de implicación de los profesionales en el proceso de desarrollo, racionalización y optimización del sistema sanitario público madrileño.
 
Establecida la preferencia, en caso de que la gestión de los centros no se asigne a cualquiera de las sociedades de profesionales creadas al efecto, podrán concurrir para su gestión el resto de personas físicas o jurídicas legalmente constituidas.
 
3. El Consejo de Gobierno mediante decreto, determinará los requisitos necesarios para acreditar las sociedades profesionales a que se refiere el apartado anterior.
 
4. El Consejo de Gobierno mediante decreto podrá definir el estatuto jurídico que dé cobertura a la autonomía económica, financiera y de gestión de los centros dependientes del Servicio Madrileño de Salud.
 
5. Los centros y establecimientos que integran el Servicio Madrileño de Salud deberán contar con un sistema integral de gestión que permita de acuerdo con su planificación estratégica, implantar técnicas de dirección por objetivos, sistemas de control de gestión orientados a los resultados y sistemas de estándares de servicios, delimitar claramente las responsabilidades de dirección y gestión, y establecer un adecuado control en la evaluación de los diferentes parámetros que influyen en los costes y la calidad de la asistencia.
 
6. De acuerdo con lo que se establezca reglamentariamente, los centros y establecimientos deberán confeccionar y remitir al Servicio Madrileño de Salud periódicamente, cuanta información sanitaria y económica le sea requerida”.
 
Además, entre otras medidas en materia de recursos humanos, como la relativa al endurecimiento de la jubilación forzosa por razón de edad, se flexibiliza la movilidad funcional del personal sanitario al configurar organizativamente a todo el Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid como una única Área de Salud, lo que se tendrá en cuenta a efectos de lo dispuesto en el artículo 87 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que prevé en su párrafo segundo que “el personal podrá ser cambiado de puesto por necesidades imperativas de la organización sanitaria, con respeto de todas las condiciones laborales y económicas dentro del área de salud” y en el artículo 36 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud que, asimismo establece que “El personal estatutario, previa resolución motivada y con las garantías que en cada caso se dispongan, podrá ser destinado a centros o unidades ubicadas fuera del ámbito previsto en su nombramiento de conformidad con lo que establezcan las normas o los planes de ordenación de recursos humanos de su servicio de salud, negociadas en las mesas correspondientes”. Con ello, se abre la posibilidad, a través de los correspondientes planes de empleo, a concentrar al personal estatutario fijo o de carrera en aquellos centros que permanezcan bajo la gestión directa de la Consejería de Sanidad a costa del muy abundante personal temporal, para evitar que en los centros afectados por la externalización cohabiten personal sometidos a distintos regímenes jurídicos.
 
Según sus promotores, la reforma introducida constituye un nuevo intento de mantener un imprescindible equilibrio entre la calidad en el servicio y el coste de los mismos introduciendo de manera relativamente novedosa en nuestro Sistema Nacional de Salud la modalidad de la concesión administrativa como forma indirecta de gestionar este servicio público. En este sentido, lo primero que es necesario precisar es que, dicha reforma no constituye tanto una privatización de la sanidad como, erróneamente, se ha argumentado, sino una nueva manera en la que la gestión de los servicios sanitarios se realiza a través de la colaboración con entidades de naturaleza privada, introduciendo nuevas formas de contratación con terceros además de los tradicionales conciertos y convenios usados tradicionalmente. La diferencia no es baladí y, desde mi punto de vista, su invocación como argumento en el debate suscitado, si bien puede calar en el público poco informado, a la larga, su falsedad puede mermar la legitimidad de quienes lo alegan.
 
En el mismo sentido podemos señalar que aventurar que la calidad del servicio se resentirá o que la asistencia se encarecerá en el futuro es una mera conjetura y se trata de algo que puede suceder tanto si se introducen estas técnicas de gestión como si se acuden a otro tipo de soluciones para resolver la insuficiente financiación disponible para hacer frente a los gastos que comporta mantener el servicio tal y como actualmente está dimensionado. Cómo solía decir un Gerente de Hospital que conocí en mis años gallegos, no es tan importante que el modelo de gestión sea uno u otro, como que quienes los llevan a cabo sean buenos gestores.
 
Pero en cualquier caso, es evidente que esta reforma constituye un cambio organizativo que genera notables resistencias internas pues, como hemos visto, abre la puerta a una redistribución de efectivos entre el personal estatutario sin precedentes y afectará al personal contratado en régimen temporal de manera dramática. También es cierto que, en cierto modo, rompe con un “tabú” de nuestro Sistema Nacional de Salud abriendo sus puertas a un sector privado al que, hasta ahora, solo se acudía en supuestos muy concretos y contados. En este sentido, cabe realizar algunas consideraciones, tanto respecto a las circunstancias que nos han llevado a tener que recurrir a esta medida, como respecto a las cautelas con las que debe llevarse a cabo el proceso.
 
Así, no se puede ocultar que la Administración sanitaria madrileña no hace sino intentar resolver un problema que ha contribuido a crear. Si en su momento se hubieran realizado mejores previsiones en las que hubieran primado los criterios técnicos sobre los electorales y se hubieran tenido en cuenta los costes estructurales que, a largo plazo, iba a suponer la gran expansión del sistema sanitario madrileño, se hubiera configurado éste de una manera más realista y ahora no sería tan necesario recurrir a soluciones extraordinarias para poder mantener operativas todas las infraestructuras construidas.
 
Pero también sería justo reconocer que si las posiciones de los diferentes colectivos de personal estatutario, tanto facultativo como no facultativo, no hubieran sido en su día tan maximalistas y hubieran permitido un mejor aprovechamiento de las infraestructuras preexistentes (por ejemplo, introduciendo un sistema de trabajo por turnos en los hospitales que permitiera la utilización intensiva de los quirófanos y otras instalaciones), tal vez la presión para construir nuevas infraestructuras hubiera sido menor.
 
En otro orden de cosas, a mi juicio es criticable la adopción de una reforma de tanto calado de manera unilateral por parte de una Comunidad Autónoma. Efectivamente, la adopción de una solución tan novedosa, polémica y, hasta cierto punto, rupturista con la práctica precedente, tiene una dimensión nacional más que autonómica. Con independencia de si se trata o no de un ámbito auto-organizativo propio de las competencias de la Comunidad Autónoma lo que, con arreglo al lamentable desarrollo constitucional de nuestro Estado autonómico, parece poco discutible en términos jurídicos; introducir de manera singular estos sistemas indirectos de gestión del servicio contribuye a fracturar aún más la unidad del Sistema Nacional de Salud y, en términos políticos, es claramente cuestionable. En este punto, al igual que sucede respecto a la decisión de establecer la tasa de un euro por receta, se echa de menos un mayor liderazgo del Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales para ser capaz de aunar criterios a través del Consejo Interterritorial y establecer pautas de actuación uniformes para todo el Sistema Nacional de Salud.
 
Es innegable que la incorporación de entidades privadas al proceso asistencial introduce una variable que debe ser muy tenida en cuenta: el ánimo de lucro de las entidades privadas que van a participar en este proceso. Por eso, no podemos concluir este artículo sin realizar una consideración respecto a la necesidad de reforzar tanto los servicios técnicos de contratación administrativa como los relativos al ejercicio de las funciones de inspección de la Consejería de Sanidad a la dimensión que va a adquirir esta nueva forma de gestión.
 
En este sentido, los precios determinados por la prestación de servicios ofertados por los licitantes deben ser cuidadosamente ponderados por el poder adjudicador teniendo en cuenta tanto las inversiones ya realizadas por la Administración en las infraestructuras que se van a gestionar, como el coste real de prestar el servicio en condiciones de calidad y un razonable beneficio industrial, pero sin perder de vista la aplicación del principio de “riesgo y ventura” del licitante.
 
Al mismo tiempo, será necesario supervisar de manera exhaustiva el cumplimiento de las condiciones establecidas en el pliego de prescripciones técnicas y establecer un sistema de penalizaciones eficaz, para evitar que los adjudicatarios maximicen su beneficio a costa del servicio prestado. Si no se articula este instrumento con la suficiente eficacia, no es aventurado presagiar que la calidad de la asistencia sanitaria prestada, tanto respecto a los recursos materiales utilizados, como respecto a la formación del personal, tenderá a degradarse. Además habrá que hacer particular hincapié en el seguimiento de la prescripción de medicamentos financiados por el SNS en los centros de salud gestionados de esta manera, para evitar que el gasto farmacéutico vuelva a dispararse.
 
El legislador parece que ha sido consciente de esta necesidad y atribuye a una ya existente unidad técnica de control estas funciones. Sin embargo, según informan los medios de comunicación, gran parte de las competencias de esta unidad administrativa están a su vez externalizadas. En mi opinión, la función inspectora de la actividad asistencial en los centros sanitarios cuya gestión se adjudica a un concesionario es una cuestión que afecta directamente a la salvaguardia del interés público y que debe ser realizada directamente por la Administración que, además, dispone de cuerpos de funcionarios facultativos especialmente formados para realizarla.
 

Hipócrates vs. Pitágoras: inmigración y asistencia sanitaria

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El RD Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, nace con un título tan largo como su ambición: ahorrar a las arcas públicas nada más y nada menos que 7.000 millones de € anuales. Recuérdese que, desde 1999, la financiación del Sistema Nacional de Salud ya no procede de los ingresos de la Seguridad Social; esto es, la asistencia sanitaria no se paga con cargo a las cotizaciones sociales sino que sale del presupuesto del Estado (lo que equivale a decir con nuestros impuestos).

 

La norma afronta aspectos muy relevantes de la política sanitaria y establece un conjunto de medidas novedosas que obligarían a varios posts: fijación de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud; creación de un Fondo de Garantía Asistencial, de carácter extrapresupuestario, que se dedicará a compensar los gastos producidos en cada comunidad autónoma por personas residentes en otras comunidades; decidida intervención en la prestación farmacéutica; y, finalmente, en materia de recursos humanos, evaluación del desempeño del trabajo realizado por los profesionales sanitarios, con repercusión en sus retribuciones. La más polémica, sin duda, de todas ellas es la vinculación del derecho a la atención sanitaria gratuita con el aseguramiento, que implica: por un lado, la consiguiente exclusión de los que no ostenten tal condición; y, por otro, la limitación del derecho para los extranjeros no regularizados (“sin papeles”) a tres ámbitos concretos: urgencias, embarazos y menores de 18 años. Estarían, en principio, afectados los 150.000 extranjeros no comunitarios que residen ilegalmente en España y que antes accedían a la prestación con el simple empadronamiento.

 

Cuatro temas para la reflexión, de una norma llena de aristas:

 

Primero. El cumplimiento de la ley. Algunas comunidades autónomas (País Vasco, Andalucía y Asturias, no gobernadas por el Partido Popular) ya han anunciado su insumisión. De hecho, el pasado 29 de junio, el diario oficial del País Vasco ya publicó el Decreto 114/2012, sobre régimen de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Euskadi, en el que se asegura la cobertura universal para todos sus residentes, incluidos los emigrantes irregulares y la no aplicación de los nuevos copagos farmacéuticos establecidos en el RDL.

 

El propio Alberto Núñez Feijoo (presidente de Galicia, del partido del gobierno y que fue Director General del antiguo INSALUD), se declara “no partidario de disminuir la asistencia sanitaria” al colectivo de inmigrantes sin permiso de residencia, pero esperará a “ver bien” el texto definitivo de la Orden del Ministerio de Sanidad para analizar con “qué resquicio legal” cuenta la Comunidad gallega. Si bien más tarde en declaraciones a Europa Press, tacha de “fariseísmo” el “hablar primero de inmigrante ilegal” y después sostener “que lo ilegal tiene que ser igual a lo legal”. Transcribo literalmente su puntualización: “No nos olvidemos que esto es la Unión Europea y hay unas reglas, de la misma forma que hay países como Alemania o Austria donde esto ni se plantea. Si no llevas la tarjeta de la UE, tienes que pagar y no somos ilegales, simplemente somos turistas”. Defiende que “España es uno de los pocos países de la UE en los que a nadie se le va a negar una asistencia en la que esté en riesgo la vida de un paciente”, mientras que “en la mayor parte de los países del mundo, un señor que no tiene derecho a asistencia en ese país, o paga o no se le atiende”. “Ahora, sobre la atención ordinaria, la atención permanente, vamos a ver lo que pone la ley y en base a lo que pone la ley vamos a actuar”, ha agregado.

 

También es necesario llamar la atención sobre el hecho de que el reconocimiento y control de la condición de asegurado corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), entidad gestora integrada en la Administración central. Una vez reconocida la condición de asegurado, el derecho a la asistencia sanitaria será efectivo por la administración autonómica a través de su servicio de salud (articulo 3 bis) ¿Cómo se articulará el proceso en el País Vasco?

 

Para cerrar el circulo, la disposición final cuarta establece la obligación de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social de luchar contra el fraude en la determinación del nivel de aportación de cada usuario en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. ¿Quién será el incumplidor en estos casos?

 

Segundo. La posible inconstitucionalidad del RDL 16/2012, al restringir el derecho a la salud de los extranjeros en situación irregular.

 

El Defensor del Pueblo ha avalado en una resolución del pasado 20 de julio la potestad del legislativo para regular el derecho a la protección a la salud y ha rechazado que vaya a presentar recurso de inconstitucionalidad ante el alto tribunal, basándose en una doctrina ya consolidada donde se expone que el articulo 13 de la Constitución autoriza al legislador a establecer “restricciones y limitaciones” a tales derechos. Puede consultarse aquí:

 

Tercero. La objeción de conciencia de los médicos por el cumplimiento del código deontológico. Se abre el debate entre profesionales de la sanidad.

 

Cuarto. El aspecto humano (ético e incluso religioso), ya que la restricción afecta a un grupo social muy desfavorecido. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce el derecho a la salud “como un derecho humano que impone a los Estados ciertas obligaciones para darle una efectividad mínima, aunque aceptando el denominado ‘principio de realización progresiva’, lo que supone avanzar lo  más eficazmente posible, hasta el máximo de los recursos disponibles”.  Si las disponibilidades presupuestarias lo permiten, garantizar una asistencia sanitaria básica a los extranjeros tendría dos efectos inmediatos: por un lado, evitar el riesgo de que aparezcan focos de enfermedades infecto-contagiosas y potencialmente transmisibles, no pudiendo trabajar la prevención al no estar diagnosticados los enfermos. Y, por otro, garantizar el adecuado funcionamiento de los servicios de urgencia, cuyo mantenimiento es mucho más costoso y que quedarán saturados

 

Desde luego, sólo puede calificarse de ocurrencia (¿ignorancia?) que el gasto generado por los extranjeros en situación irregular sea facturado a su país de origen, en los que en muchos casos tampoco tendrían el derecho. ¿Se imaginan facturando la asistencia de ciudadanos de Etiopía? Eso, si llegamos a saber la nacionalidad -y edad- del inmigrante.

 

Por último, no puedo pasar por alto la situación en que se encontrarán nuestros hijos mayores de 26 años (sí, a nosotros también nos afecta). Si a esa edad no han encontrado trabajo, tendrán que solicitar la asistencia sanitaria como “personas sin recursos”.

 

Después del somero análisis de la norma llegamos a la conclusión de que los recursos del Sistema Nacional de Salud son limitados y las necesidades son, por definición, infinitas, con una pirámide de población envejecida, con tratamientos médicos costosos y donde los gastos de personal (esto ya da para otro debate) consumen la gran parte del presupuesto. Por tanto el RDL 16/2012 era necesario para garantizar la sostenibilidad del sistema; sin embargo, no queda claro en el mismo dónde acaba lo económico y dónde empieza lo ideológico. ¿Podrá Pitágoras resolver la ecuación que le plantea Hipócrates?

Viaje de ida y vuelta al paraíso en la Sanidad española: Del aseguramiento a la universalidad y viceversa.

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Cuando hace apenas unos meses nos encontramos con que, con la introducción de una disposición adicional sexta de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud pública, por fin culminaba la tendencia hacia la universalización y gratuidad de la asistencia sanitaria española iniciada con la Ley Generalde Sanidad de 14 de abril de 1986, resulta que ahora, en un sorprendente giro radical, el reciente Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, establece un retorno al concepto de aseguramiento como eje sobre el que se vertebrará este servicio público.

 

La nueva redacción dada al artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, prevé que:

“1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.

2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

a.       Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.

b.      Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.

c.      Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

d.      Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

3. En aquellos casos en que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente.

4. A los efectos de lo establecido en el presente artículo, tendrán la condición de beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, el cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente, el ex cónyuge a cargo del asegurado, así como los descendientes y personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%.

5. Aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.

6. Lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico específico.”

Y un nuevo artículo 3.ter contempla el derecho a la asistencia sanitaria en situaciones especiales al establecer que:

“Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:

De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.

a.      De asistencia al embarazo, parto y postparto.

En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.”

 

Si recapitulamos brevemente, podemos recordar que hasta 1986, la asistencia sanitaria pública en España se había venido prestando sobre la base de dos títulos distintos. Por una parte, a través del sistema de Seguridad Social, los titulares y beneficiarios de algún régimen de seguridad social (asegurados) eran atendidos en los centros sanitarios dependientes del antiguo Instituto Nacional de Previsión y del mutualismo laboral o administrativo. Por otro lado, a título de beneficencia, las personas sin recursos podían ser atendidas en los centros sanitarios sufragados por las Administraciones locales, por regla general por los Ayuntamientos para la atención ambulatoria y por las Diputaciones Provinciales para la atención hospitalaria. Aunque en relación con tiempos pretéritos la calidad de los servicios había mejorado sustancialmente durante los años 60 y 70 con la creación de las denominadas “ciudades sanitarias”, sin embargo, la situación aún era manifiestamente mejorable y, además, la cobertura de la misma no alcanzaba a la totalidad de la población.

 

 

El camino hacia la universalización de una asistencia sanitaria pública y gratuita para la ciudadanía encontró su punto de partida en el desarrollo legislativo del artículo 43.2 de la Constitución que establece que “compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios” y añade que “la Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto”. No obstante, por su ubicación sistemática enla Carta Magna, no constituye tanto un derecho fundamental de los españoles como un mero principio rector de la política social y económica, que solo se plasma como derecho subjetivo en la medida en que las leyes de desarrollo así lo articulen siendo susceptible de variar en su intensidad, extensión y ámbito de cobertura con la coyuntura económica o político-social de cada momento de acuerdo con lo que el legislador vaya acordando.

 

 

En definitiva, los principios de universalidad e igualdad implican la necesidad de extender el servicio sanitario a todos, pero con el límite de la capacidad financiera del Estado, y de prestar el mismo a todos por igual, cuando así se establezca por ley, como consecuencia de su definición como servicio público, pero el alcance de la intensidad con que los poderes públicos han de otorgar a los ciudadanos esas prestaciones sanitarias viene determinada, por un lado, con los compromisos internacionales suscritos por España y, por otro, por la voluntad política interna en la medida en que las propia generación de riqueza del país lo permita.

 

 

Respecto a estos compromisos internacionales, debemos tener en cuenta, en primer lugar, los Convenios de la OIT en materia de Seguridad Social suscritos por España (en particular el art. 10 del Convenio 102), en los que la asistencia sanitaria es una de las prestaciones básicas y preceptivas incluidas en los sistemas de seguridad social contributiva; asimismo el artículo 25.1 de la Declaración Universalde Derechos Humanos de 1948 y el artículo 12.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966 que establece que “los Estados partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” y, finalmente, la Convención sobre los Derechos del Niño de 1989, cuyo artículo 24 reconoce para menores el derecho a la salud y los servicios asistenciales básicos y el derecho a la atención sanitaria pre y postnatal para las madres. Por último, en relación con la asistencia sanitaria de urgencia debemos mencionar la Resolución del Consejo de la Unión Europea de 4 de Marzo de 1996, relativa al estatuto de los nacionales de terceros países residentes de larga duración en el territorio de los Estados Miembros dela Unión Europea, que recomienda a los Estados comunitarios la prestación de asistencia sanitaria en condiciones de igualdad con los nacionales para situaciones de urgencia.

 

 

La reforma introducida por la Ley General de Sanidad de 14 de abril de 1986 inició un proceso tendente a fusionar en un nuevo Sistema Nacional de Salud (SNS) las infraestructuras y organización de la antigua asistencia sanitaria de la seguridad social con la de la beneficencia pública y supuso un doble proceso de transferencias a las Comunidades Autónomas de las funciones y servicios en materia de asistencia sanitaria tanto desde el Estado como desde las Entidades Locales integrándose los antiguos hospitales provinciales con los propios dela Seguridad Socialen los nuevos Servicio de salud, pero a diferencia de lo que sucedería con la transferencia de los funciones y servicios del IMSERSO donde se reservaron para la gestión estatal una serie de centros de gestión centralizada orientada a maximizar recursos, en el ámbito sanitario la transferencia fue total, incluyendo una relevante competencia legislativa.

 

 

Al mismo tiempo, diversas reformas fueron extendiendo la asistencia sanitaria pública a colectivos cada vez más amplios, teniendo particular importancia la creación en 1990 del sistema no contributivo de la seguridad social que incluía la prestación de asistencia sanitaria, y la legislación en materia de extranjería que recogía lo previsto por las normas internacionales desde una interpretación amplia y extendió la asistencia a todos lo extranjeros residentes en España fueran o no legales.

 

Estas reformas provocaron, por una parte, un agravio comparativo con aquellos nacionales españoles que, al superar un determinado nivel de renta y no estar incluidos en ningún régimen de seguridad social, carecían de ese derecho a la asistencia pública salvo en aquellas comunidades autónomas en cuya legislación interna expresamente se les fue incluyendo dentro del ámbito de protección, convirtiendo las desigualdades también en territoriales y, además, generó un caos financiero en el SNS pues debió afrontar el coste de la asistencia sanitaria de cada vez más colectivos, resultando insuficientes los recursos derivados de las cotizaciones sociales. Surgió entonces la necesidad de separar las fuentes de financiación de la seguridad social respecto de la asistencia sanitaria lo que se resolvió en el seno de los Pactos de Toledo, pasando la casi totalidad del coste del sistema a financiarse con cargo al sistema impositivo.

 

 

El fraccionamiento en la gestión sanitaria y la capacidad normativa de las Comunidades Autónomas comenzaron a generar unas disfunciones que no solo constituían un despropósito organizativo y financiero, como hemos señalado en algún post anterior, sino que comenzaron a surgir desigualdades en la forma en la que los servicios de salud prestaban la asistencia a los distintos beneficiarios, haciendo prevalecer criterios como el de empadronamiento en determinada Comunidad autónoma para priorizar la asistencia entre unos pacientes u otros y con independencia del carácter contributivo o no contributivo del título por el que se les atiende.

 

El Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011, comenzó una nueva senda de armonización en materia de tarjeta sanitaria e historia clínica electrónica y la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, pretendió resolver la discriminación de las minorías excluidas de la asistencia sanitaria mediante una importante declaración a través de su disposición adicional sexta estableciendo que “se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico”.

 

Sin embargo, el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, parece que deroga de manera vergonzante este precepto pues aún sin incluirlo expresamente en su disposición derogatoria, así se desprende de la aplicación simultánea de lo previsto en la nueva redacción del art. 3.1 de la Ley de Cohesión y calidad  del SNS al establecer que “la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado”, junto con lo establecido en su disposición transitoria primera sobre “régimen transitorio de acceso a la asistencia sanitaria en España” que temporalmente permite que las personas que, con anterioridad a la entrada en vigor del Real Decreto-ley, tuvieran acceso a la asistencia sanitaria en España y no ostenten la condición de asegurado con base en alguno de los supuestos del apartado 2 del artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, (en su nueva redacción) o en aplicación de reglamentos comunitarios o convenios bilaterales, así como los beneficiarios o de beneficiario del mismo de unas y otras, puedan seguir accediendo a la misma solo hasta el día 31 de agosto de 2012 sin necesidad de acreditar la condición de asegurado.

 

Desde un  punto de vista técnico-jurídico, hacer pivotar el derecho a la asistencia sanitaria sobre la consideración de asegurado puede valorarse como un acierto pues clarifica el título en virtud del cual cada persona es acreedora de este derecho y no en balde, el título primordial sobre el que se ha construido la asistencia sanitaria como servicio público ha sido sobre la base del sistema de seguridad social y el grueso del compromiso jurídico con el derecho internacional en esta materia se asienta sobre los Tratados Internacionales que nos obligan a sostener un sistema de seguridad social contributivo que incluye entre sus prestaciones una asistencia sanitaria suficiente. La incorporación de otros colectivos bajo la categoría de “asimilados” a la condición de asegurados que se contempla en otros apartados del artículo 3 de la Ley 16/2003, posibilita que de una manera ordenada puedan establecerse otros títulos que acrediten el derecho a recibir esta asistencia en función de la propia capacidad financiera del Estado en cada momento no existiendo obstáculos para alcanzar también por esta vía la universalidad siempre que se den las circunstancias económicas adecuadas. Un adecuado tratamiento de los datos correspondientes a los títulos a partir de los cuales se acredita el derecho a la asistencia permitirá asimismo estructurar en el futuro sistemas alternativos de financiación o, en un entorno de escasos recursos, priorizar la asistencia sanitaria a prestar.

 

No obstante lo anterior, desde un punto de vista práctico, no podemos sino lamentar que se haya vuelto a la incongruencia que supone que queden de nuevo fuera del ámbito de cobertura del SNS determinados colectivos de españoles que por no estar incluidos en la Seguridad Social (profesionales incluidos en Mutualidades de previsión social ajenas al sistemas, rentistas, personas que viven en la economía informal, etc) y superar los niveles mínimos de renta establecidos, no ostentan la condición de asegurado pero que, sin embargo, están contribuyendo con sus impuestos a la financiación del sistema. Se trata de un colectivo cuantitativamente poco numeroso pero que, desde mi punto de vista, su exclusión perjudica a la futura viabilidad político-social de un SNS público.

 

Por otra parte, es posible que no se haya evaluado adecuadamente el impacto a medio plazo y en términos de salud pública, de la exclusión de los inmigrantes en situación administrativa irregular de la cobertura sanitaria actual, pues si bien puede suponer una reducción de costes en primera instancia, como ha manifestado en una declaración pública Caritas Española, “negar el acceso a los servicios de salud a un grupo específico de personas socava los esfuerzos de luchar contra la propagación de enfermedades transmisibles en la población general. Resulta complicado detectar muchas enfermedades, como la tuberculosis, y las enfermedades infecciosas con frecuencia son identificadas cuando los pacientes buscan atención médica para tratar otras afecciones que no están relacionadas”. Finalmente, al permitirse en cualquier caso la asistencia de urgencia habrá que estudiar de qué manera afectará la nueva regulación a la gestión de las urgencias hospitalarias.

 

Aun así, el alcance del ahorro derivado de este aspecto de la reforma cuantitativamente no va a ser demasiado importante. Se trata de un colectivo pequeño, cifrado en torno a las 150.000 (inmigrantes ilegales) a los que habría que añadir aproximadamente a unos 200.000 españoles que de una manera u otra no conseguirían alcanzar el status de “asegurados”. Cabe preguntarse si realmente el ahorro obtenido por esta medida va a compensar el coste social que supone.