Hace pocos días, un médico buen amigo mío publicó en Twitter la fotografía de un cartel que habían colocado en su hospital. El texto del cartel era: “Yo puedo trabajar en la sanidad privada y tú… ¿puedes pagarla?”. Este mensaje se encuadra en la campaña que parte del sector sanitario madrileño está realizando contra los planes de reforma de la Comunidad de Madrid, entre las que se incluye la externalización de la gestión de varios hospitales. Las organizaciones opuestas a estas reformas han dado en llamar “privatización” a este proceso de externalización, y la ambigüedad de ese término da pie a insinuaciones como la del citado cartel, cuya intencionalidad resulta evidente.
Me gustaría en este post lanzar algo de luz sobre el significado del término “externalización”, como estrategia de gestión en general y en su aplicación al sector sanitario en particular, sin profundizar en los casos actualmente en discusión, dado que desconozco sus detalles.
La externalización no es, desde luego, un fenómeno reciente: hace décadas que las empresas y organismos empezaron a delegar en terceros los servicios que no formaban parte del “núcleo” de su actividad: la limpieza, la seguridad, el mantenimiento, la informática, la contabilidad, la nómina… La externalización es hoy día un procedimiento tan generalizado que supone incluso una fuente de ingresos primordial en algunos países, como India o Filipinas. En algunas áreas y sectores, resulta poco menos que inimaginable el uso de personal propio (caso de la seguridad privada) y en otros la tendencia a la externalización parece imparable (call centers, soporte informático…)
Las razones por las que este procedimiento se ha impuesto con fuerza son muy diversas; la flexibilidad es una de las más importantes: los prestatarios de estos tipos de servicios tienen plantillas abundantes y especializadas, y cuentan con capacidad de maniobra, distribuyendo su fuerza de trabajo de acuerdo con las necesidades de sus diferentes clientes. De este modo, sus clientes pueden contar con refuerzos en momentos puntuales de sobrecarga de trabajo, lo que con la plantilla interna puede resultar bastante más complejo. Así mismo, ante un cambio tecnológico la empresa especializada podrá aportar personal cualificado en un plazo muy inferior al que el cliente precisaría para “reciclar” al personal propio. Esta flexibilidad es por sí misma una razón de bastante peso como motivar al cliente a “sacar” el servicio “fuera” de su organización.
Pero además, la externalización suele llevar asociada una reducción de costes. Voy a intentar explicar el porqué de este ahorro con un ejemplo del sector sanitario: supongamos que un hospital tiene internalizado el mantenimiento de sus equipos electromédicos, y cuenta para ello con una plantilla de técnicos especialistas. Estos técnicos tienen vacaciones, descansos, permisos, pueden ponerse enfermos, etc… así que lo normal es que la plantilla esté ligeramente sobredimensionada para cubrir estas eventualidades. El hospital tendrá un sistema más o menos automatizado de gestión del mantenimiento, contará con un almacén de repuestos de primera necesidad y con acuerdos comerciales con proveedores de repuestos y fungibles, que en muchos casos serán los propios fabricantes de los equipos. En el momento en que una reparación requiera conocimientos que excedan la cualificación de los técnicos, o herramientas costosas con los que no cuente el hospital, será necesaria la ayuda de terceros o del propio fabricante del equipo, siempre a un coste elevado. Así mismo, la incorporación de nuevos equipos o nuevas marcas requerirá información y formación para los técnicos del hospital, lo que normalmente necesitará la colaboración (no siempre proactiva y jamás desinteresada) del fabricante.
Si el hospital externaliza este servicio en un prestatario solvente, éste podrá dimensionar una plantilla de técnicos mucho más ajustada (ya que contará con flexibilidad interna para ajustarse a cualquier eventualidad). Su base de conocimiento no se limitará a la cualificación del personal destacado en el hospital, sino que se extenderá a toda su plantilla, por lo que sus técnicos tendrán la posibilidad de consultar dudas internamente antes de tener que recurrir al fabricante, e incluso podrá destinar expertos o herramientas a reparaciones complejas allí donde sean necesarias. Podrá reducir el stock del almacén de repuestos del hospital ya que contará con sus propios almacenes centrales, desde donde podrá atender las necesidades de cualquiera de sus clientes. Así mismo, tendrá acuerdos comerciales ventajosos al mover volúmenes más importantes. Contará con un sistema informático potente y muy implantado, lo que no solo agilizará la gestión sino que le permitirá explotar la información, evaluar rendimientos, buscar mejores prácticas… Ante la incorporación de nuevos equipos, el prestatario podrá formar directamente a sus técnicos o incluso realizar movimientos en su plantilla para ajustarla al nuevo parque electromédico. Todas estas ventajas se traducen en un ahorro directo, que permite al prestatario ganar su margen reduciendo al mismo tiempo los costes del hospital.
En general, cualquier externalización puede proporcionar ventajas similares. Sin embargo, el procedimiento no está exento de riesgos. El primero y más evidente es la pérdida del control del servicio. La empresa u organización que externaliza, deja el servicio en manos de un tercero, que lo proporcionará de acuerdo a las condiciones estipuladas en un contrato mercantil. Un mal contrato firmado con un prestatario inadecuado puede provocar el efecto opuesto al que se buscaba: ineficiencia, descenso de la calidad e incremento del coste. Así pues, la externalización requiere de un contrato bien diseñado con acuerdos de niveles de servicio relevantes y medibles. Y el cliente tendrá que realizar un seguimiento permanente de la ejecución del servicio, para garantizar que no se está penalizando la calidad. Gestionar una externalización no es fácil, especialmente si no se cuenta con experiencia en ese ámbito, y no conviene tomarla a la ligera.
Otro riesgo a tener en cuenta es la resistencia al cambio, un fenómeno totalmente natural, inherente al ser humano, y que se encuentra presente en cualquier cambio organizativo o de modelo de gestión. En una externalización, esta resistencia es especialmente relevante en el personal que desarrolla el servicio que va a ser externalizado, y que como consecuencia del proceso sufrirá traslados, cambios en sus condiciones laborales, se verá transferido a la plantilla del prestatario o incluso perderá su trabajo. Sin una adecuada gestión del cambio, la resistencia puede abocar el proceso al fracaso: este riesgo será mayor cuanto más sensible sea la actividad objeto de la externalización.
En mi opinión, buena parte de la reacción que estamos presenciando de los profesionales sanitarios contra a los planes de reforma sanitaria no deja de ser resistencia al cambio, aunque no se manifiesta abiertamente como tal, sino que esgrime argumentos que puedan despertar un mayor apoyo social. Teniendo en cuenta lo delicado del tema en cuestión, el nivel intelectual y cultural de los colectivos profesionales afectados, y su influencia social, haría bien la administración en tener muy en cuenta este riesgo.
Siguiendo con en el sector sanitario (objeto de la polémica actual) encontramos algunos aspectos peculiares a tener en cuenta. La prestación de servicios “auxiliares” como restauración, seguridad, limpieza, o el propio mantenimiento electromédico (objeto del ejemplo anterior), hace ya muchos años que se viene externalizando en la mayoría de los hospitales públicos españoles, debo añadir que con excelentes resultados. Sin embargo, en la actualidad se está planteando la externalización de la gestión total de hospitales, lo que resulta cualitativamente distinto.
En primer lugar, si como dije antes la externalización parece especialmente adecuada para los servicios que no forman parte del “núcleo de la actividad”, cabría preguntarse cuál es ese “núcleo” en el caso de la sanidad pública. Si acudimos a la Constitución, comprobaremos que resulta bastante vaga en este aspecto:
“Art. 43.
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.”
Atendiendo al artículo 43.2, la actividad de la sanidad pública consistiría en “organizar y tutelar”, de lo que puede inferirse que un responsable público en el ámbito de la sanidad no tiene necesariamente que prestar el servicio sanitario, sino que su deber es asegurarse de que dicho servicio se presta. Si la organización y la tutela son “el núcleo de la actividad” de la sanidad pública, el servicio sanitario en sí puede considerarse como fuera de ese “núcleo” y, por lo tanto, susceptible de externalización. No obstante, esta conclusión estaría muy sujeta a consideraciones ideológicas y políticas.
La externalización mediante la gestión privada de servicios públicos suele denominarse Asociación Público-Privada (APP o PPP / P3 del inglés Public-Private Partnership). En España, el procedimiento de APP que más se está implantando en el sector sanitario es el denominado “Modelo Alzira”, que toma su nombre del primer hospital español con gestión externalizada.
En la actualidad hay 9 concesiones en España que siguen este modelo en mayor o menor medida: Hospital de la Ribera (Alzira), Denia, Torrevieja, Infanta Elena (Valdemoro), Manises, Vinalopó (Elche), Torrejón, Móstoles y Collado Villalba. El modelo se ha exportado a Perú (hospitales de Callao y de Villa María del Triunfo), y la NHS Confederation está evaluando su posible aplicación al Reino Unido.
Conviene aclarar que el “modelo Alzira” se basa en que la propiedad, el control y la financiación de la sanidad siguen siendo públicas, y sólo la prestación del servicio sanitario es privada. No resulta muy correcto hablar de “privatización” en este caso, y mucho menos insinuar que la aplicación del modelo conduce al pago directo del servicio sanitario: es la administración quien paga al prestatario, nunca el usuario directamente.
Si bien la externalización como procedimiento general ha demostrado su eficiencia en multitud de ámbitos, su aplicación a la gestión de hospitales públicos tiene una historia muy corta (al menos en nuestro país) por lo que resulta difícil probar su eficacia con datos fehacientes. Sin embargo, es esencial que llamemos a las cosas por su nombre, y que evitemos confundir a la opinión pública en un tema tan delicado como el de la salud.
Enlaces recomendados:
– Colaboración Público-Privada: http://es.wikipedia.org/wiki/Colaboraci%C3%B3n_p%C3%BAblico-privada aunque es mejor la versión inglesa: http://en.wikipedia.org/wiki/Public%E2%80%93private_partnership
-El “modelo Alzira”: http://www.modeloalzira.net/elmodeloalzira
-Estudio del “modelo Alzira” por la NHS Confederation (en inglés): http://www.nhsconfed.org/Publications/reports/Pages/integrated-healthcare.aspx
-Estudio “Temas candentes Sanidad 2012” de PWC: http://kc3.pwc.es/local/es/kc3/publicaciones.nsf/V1/A408DA7FDD4D09A3C12579E50032CD56/$FILE/temas-candentes-sanidad-2012-pwc.pdf
-Asociación Público-Privada en EsSalud (Sistema Sanitario de Perú): http://www.essalud.gob.pe/asociacion-publico-privada-2012/
-Informe RESA 2012 del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad: http://www.fundacionidis.com/informe-del-estudio-resa-2012/
-El Grupo Empresarial Electromédico: http://www.ibermansa.es
-Foro PPP: http://www.foroppp.com/
Soy ingeniero industrial por la Universidad de Sevilla, pero he desarrollado mi carrera profesional en el mundo de los Sistemas de Información. Durante la última década he ocupado puestos de responsabilidad en empresas multinacionales de diversos sectores, lo que me ha permitido conocer en profundidad varios países. En la actualidad, me responsabilizo de los sistemas financieros (SAP e Hyperion) en TRANSCOM (www.transcom.com), un grupo de capital sueco, con más de 24.000 empleados y presencia en los cinco continentes.
Este lunes 4 de febrero, a las 19,30 h. en el salón de columnas del círculo de Bellas Artes en Madrid, se presenta el archivo documental de Gregorio Ordóñez, asesinado por ETA hace 18 años. Recordar a Gregorio, escucharle y comprender su visión de la política y sus firmes valores resultan hoy una verdadera necesidad, a la vista de la degradación progresiva a la que la partitocracia nos ha llevado.
