El lío de las vacunas: sanidad universal y libertad civil

Sólo en Marzo de 2013 el Ministerio de Sanidad (MSSSI) y las Comunidades Autónomas consiguieron consensuar un calendario común de vacunaciones infantiles para todo el país. Existe sobre el tema una interesante polémica social, centrada sobre todo en dos aspectos concretos y de sentido exactamente inverso: la varicela y el virus del papiloma humano (VPH).
Hasta la aprobación del calendario común, solo Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla incluían la vacuna contra la varicela en los suyos, con una primera dosis a los 12 meses y otra a los 3 años. En el resto de las CCAA sólo se vacunaba a los niños cuyos padres lo pedían aconsejados por el especialista, si bien tales consejos se traducían en una tasa de cobertura de en torno al 70%. En las primeras CCAA el coste de la vacuna (72 € cada dosis) era sufragado con cargo al presupuesto público, pero en el resto generalmente lo han venido pagando los interesados. En 2013 el Ministerio comenzó a bloquear el suministro desde el laboratorio francés que la fabrica en Holanda a los mayoristas que la venden a las farmacias, y desde junio de 2014 la vacuna sólo puede conseguirse en el circuito hospitalario. En este proceso, los argumentos de los partidarios de la vacunación generalizada, las argucias para esquivar las restricciones y las noticias alarmando sobre una supuesta epidemia han tenido presencia mediática preponderante.
Las motivaciones del MSSSI pueden encontrarse en informes difundidos por las asociaciones contrarias a la medida. A saber: se pretende vacunar sólo a partir de los 12 años a los niños que por entonces no hayan padecido la enfermedad, porque la varicela es benigna en menores de esa edad. Pasarla inmuniza por completo, lo que al parecer no hace la vacuna, y –según el MSSSI- el riesgo de complicaciones en edades tempranas es reducido. La vacuna inocula virus atenuados susceptibles de reactivación y con más peligro de complicaciones. Al menos un estudio científico de referencia internacional defiende que no habiendo vacunación infantil masiva, la exposición periódica al virus inmuniza contra la aparición en adultos no sólo de la varicela sino de otra enfermedad conectada –el herpes zóster-, de mayor gravedad en edad avanzada. Francia, Reino Unido, Holanda y Suecia no incluyen la varicela en el calendario general. Las asociaciones médicas están divididas: en contra de la decisión del Ministerio, la Asociación Española de Pediatría (AEP) a través del Comité Asesor de Vacunas; a favor, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SEPAS). El presidente de ésta última, Ildefonso Hernández, exDirector General de Salud Pública con el PSOE, declara que todos los miembros del Comité de la AEP antes citado han reconocido tener algún tipo de relación con empresas que producen vacunas.
La vacuna del VPH se autorizó 2007, y desde 2009 todas las comunidades autónomas la incluyen en sus calendarios para niñas de entre 11 a 14 años. Algunos datos científicos son incontrovertidos: hay 170 tipos del virus, y aunque la incidencia de la infección es alta (29% de mujeres jóvenes, según el MSSSI), la mayoría es asintomática, algunas generan sólo verrugas que suelen remitir espontáneamente, y sólo 19 de esos tipos generan infecciones persistentes que, si no se detectan ni se tratan durante un largo período pueden, junto con otros factores, contribuir al desarrollo de cáncer de cuello de útero y de otros cánceres en ambos sexos. La vacuna cuesta en torno a 100 € cada una de las tres dosis (datos internacionales de precios, aqui).
No ha habido discrepancias entre las administraciones sobre la inclusión de esta vacuna en los calendarios, aunque sí entre las asociaciones médicas. Los argumentos a favor son asumidos por la Administración en un informe del MSSSI reciente. Más interés revisten los argumentos en contra, porque frente a otros ejemplos de rechazo a políticas sanitarias, atrincherados en posiciones ideológicas radicales o extravagantes, en este caso se ha producido un movimiento de resistencia cívica y de crítica entre algunos profesionales de cierta racionalidad.
En resumen: De las dos vacunas del VPH que se comercializan, una inmuniza sólo contra los virus números 16 y 18, y la otra, contra los 6, 11, 16 y 18, de los 170 identificados; esos cuatro tipos están presentes en menos del 30% de los casos de muerte por cáncer de cuello de útero. Más del 80 % de las infecciones por VPH que eventualmente podrían degenerar remiten sin tratamiento alguno. La vacuna puede al parecer producir un “reemplazo de tipo”, favoreciendo el desarrollo de otras variantes del virus contra los que la vacuna no inmuniza.  En España, la incidencia y mortalidad de los tipos de cáncer asociados al virus es baja (en 2008, incidencia 6,9 x 100.000 hab, mortalidad 1,9 x 100.000; fuente). No hay estudios que avalen la duración de la inmunidad. El balance coste-eficacia es dudoso: la vacuna no elimina la necesidad de realizar las medidas preventivas comunes y, en concreto, el cribado a través de las tradicionales citologías periódicas a toda la población, cuya altísima eficacia preventiva está demostrada. La multidosis dispuesta por las autoridades sanitarias no tiene suficiente amparo científico. La inmunización baja si la vacuna es posterior al inicio de la actividad sexual. La infección sólo degenera en cáncer después de largo tiempo de persistencia y suele ir asociada a otros factores de riesgo (promiscuidad sexual, falta de higiene, deficiente alimentación, inmunodepresión…) que permitirían segmentar grupos de población de vacunación preferencial…
El principal motivo de alarma social ha sido la aparición en medios de varios casos de efectos secundarios graves: en 2009 dos niñas valencianas sufrieron crisis paroxísticas con hospitalización de varios meses, y en 2012 una niña asturiana falleció tras ser vacunada.  Los índices de vacunación bajaron drásticamente. Ejemplos de descenso en 2009: Andalucía, del 74,8% al 49,5%; Baleares, del 92,9% al 60%; Valencia, donde se vacuna en colegios y no en los ambulatorios, del 95,76% al 66,75%; Madrid del 91,4% a 81,32%. Los especialistas atribuyen el exceso de incidencias a que los datos de seguridad se basaron en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de espectro y duración insuficientes, y a que los datos procedentes de registros de farmacovigilancia (posteriores a la vacunación) tienden a infravalorar los efectos adversos al reflejar sólo las notificaciones voluntarias de los profesionales. Con todo, los registros internacionales reflejan en la del VPH incidencias claramente superiores al resto de vacunas comercializadas: en 2,5 años 12.424 notificaciones (54 por cada 100.000 dosis), representando más del 60% de todas las afectantes a vacunas suministradas a mujeres. Hasta enero de 2012, había notificados 737 efectos adversos en España.
Entre nosotros el debate social sobre las vacunas ha estado adulterado por factores comunes a otros países, pero también por factores específicos (tensión de competencias Estado-CCAA, contexto de crisis económica ideologizada con cuestionamiento del estado del bienestar, sesgo de género –pasar la varicela en casa obliga a las madres a perder días de trabajo; la del VPH involucra la “salud sexual y reproductiva” sólo de las mujeres-, etc), todos los cuales han favorecido la posición partidaria de la vacunación. Pero debe rescatarse del debate un aspecto estrictamente jurídico: la vacunación no es legalmente obligatoria en España.
El derecho constitucional a la salud (art. 43.1 CE) se ha desarrollado entre otras en la Ley 22/1980, de 24 de abril, de modificación de la Base IV de la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 25 de noviembre de 1944, en la Ley 14/1986, General de Sanidad, en la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. Todas parten del principio de voluntariedad en cuanto al sometimiento a terapias, tratamientos o intervenciones. (La del 2011 planteó la obligatoriedad durante el proceso legislativo, lo que fue descartado)  El R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, incluye en su anexo a las vacunaciones en todos los grupos de edad, quedando sujetas al principio general.
La obligatoriedad de las vacunas en supuestos excepcionales se ha defendido sobre los siguientes argumentos:
a.-   La Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, “de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública”  establece que las “autoridades sanitarias podrán” (…)cuando así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad (…) con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, (…) adoptar las medidas oportunas para el control de los enfermos, de las personas que estén o hayan estado en contacto con los mismos y del medio ambiente inmediato, así como las que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter transmisible”. El art 8.6 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa atribuye a los Juzgados de dicho orden “la autorización o ratificación judicial de las medidas que las autoridades sanitarias consideren urgentes y necesarias para la salud pública”.
Al amparo de estas normas y siguiendo el esquema argumental de la STC 120/1990, de 27 de junio (alimentación obligatoria a presos de GRAPO en huelga de hambre), el auto del juzgado de lo contencioso nº 5 de Granada de 24/11/ 2010,  resolvió el llamado “caso Albaicín” obligando a 35 padres a vacunar a sus hijos contra el sarampión, quienes se habían negado previamente. La decisión fue criticada porque no concurría la excepcionalidad de “urgencia o necesidad” que fundamenta la excepcional ampliación de las facultades coercitivas de las autoridades sanitarias. El auto no se recurrió pero tampoco se ejecutó, porque la mayoría de los padres, varios de ellos de estricta confesión musulmana, dejaron a sus niños en casa hasta supuestamente pasar la enfermedad, tras lo cual la Junta de Andalucía declaró extinguido el brote.
b.- Disposiciones administrativas de variopinto rango han pretendido condicionar el acceso a distintos servicios públicos a la acreditación de haber cumplido las recomendaciones oficiales de vacunación. La sentencia del TSJ de Cataluña de 28 de marzo de 2000 declaró la legalidad de una orden de la Consejería de Educación exigiendo la vacunación para la escolarizar a un niño en determinado nivel. Cabe plantearse cuál hubiera sido el resultado si los padres demandantes hubieran planteado en la jurisdicción correspondiente el conflicto entre el derecho a la educación y la eventual obligación de aceptar tratamientos médicos cuya omisión no representa peligro sanitario grave e inmediato para el entorno social.
Las decisiones en materia de salud pertenecen sin duda al ámbito de la libertad civil en el seno de la familia, pero no existe un derecho incondicionado a ser vacunado ni a no serlo. La desconfianza exacerbada contra el poder político y nuestros problemas endémicos de formación de la opinión pública pueden llevar aquel principio a extremos contrarios a la simple responsabilidad cívica. ¡Salud!
 

Jose Manuel Vara Gonzalez

Nació en Madrid en 1.961. Licenciado en Derecho por la Universidad Complutense de Madrid (1984). Notario, promoción de Barcelona, 1987. Oposiciones entre notarios (promoción de 1998). Ha sido Censor 1º de la Junta Directiva del Colegio Notarial de Extremadura. En la actualidad, Notario de Valdemoro (Madrid). Ha publicado estudios sobre derecho de sucesiones y familia.