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Tarjeta sanitaria única: cuando la izquierda abandona la lucha por la igualdad

Este pasado martes se debatía en el Congreso de los Diputados una iniciativa que versaba sobre un asunto que nos interesa y que nos atañe, por igual, a todos los ciudadanos de este país: una mejora de la cohesión y  del acceso a los servicios y prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones independientemente del territorio en el que residamos. El rechazo de la iniciativa por parte del PSOE, Unidos Podemos, ERC, PNV y los partidos nacionalistas del Grupo Mixto (PDCat, Compromís y EH Bildu), ha elevado numerosas críticas, especialmente en redes sociales como Twitter, de personas que sufren en sus propias carnes las trabas burocráticas y la falta de cohesión y equidad del sistema sanitario.

¿Existe realmente falta de equidad y cohesión en el acceso a los servicios y prestaciones del Sistema Nacional de Salud? La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, establece en sus principios generales, dos características esenciales que deben primar en el sistema sanitario en materia de igualdad y cohesión: (i) “La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva”; (ii) “La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales”.

A día de hoy, son conocidas las barreras de acceso al sistema sanitario que encuentra cualquier ciudadano cuando quiere ser atendido en un centro sanitario diferente al asignado, y especialmente cuando requiere atención fuera de su Comunidad Autónoma de origen. La tarjeta de “desplazado”, pese a tener una tarjeta sanitaria propia de la autonomía de origen, nos acredita como poseedores de un derecho en ese territorio que en teoría la constitución y la Ley General de Sanidad ya reconocen.

Otro problema adicional a esta barrera burocrática es que no existe una Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud compartida entre Comunidades Autónomas (ver aquí), incluso dentro de la misma comunidad autónoma. Esto supone que cuando un ciudadano visita a un profesional sanitario, y precisa ser diagnosticado o tratado de algún síntoma concreto, el profesional no dispone del historial médico del paciente con las posibles consecuencias que ello puede suponer en caso de que el paciente no recuerde datos relevantes en la anamnesis (alergias, patologías previas, medicación pautada, etc.). Los profesionales en estos casos tienen que hacer verdaderas indagaciones detectivescas para poder elaborar un marco que permita diagnosticar correctamente al paciente y establecer un tratamiento que no colisione con otros ya instaurados o posibles alergias. Imagínense cómo puede ser de complejo en casos de personas de avanzada edad, con un deterioro cognitivo moderado que va a pasar unos días de vacaciones a otra comunidad autónoma y precisa de atención sanitaria por un asunto grave.

En el tercer apartado, cabe mencionar las dificultades que existen a la hora de que los ciudadanos puedan acceder a sus tratamientos en cualquier rincón del país. Si ya existen problemas para que en oficinas de farmacia se acepte una receta de otra comunidad autónoma, solicitar una medicación que tienes pautada vía receta electrónica (el paciente no dispone de la receta si no que se encuentra en el sistema informático) es casi imposible. Eso cuando el copago farmacéutico instaurado en el año 2012 por el Gobierno del Partido Popular no dificulta el acceso a esos fármacos al hacer imposible que los trabajadores con menores rentas, los principales afectados por el copago (ver aquí) y no los pensionistas como se hace creer (ver aquí).

Estos son tres ejemplos prácticos que cualquier de nosotros puede padecer a la hora de solicitar atención sanitaria fuera de nuestra Comunidad Autónoma. Casos que se cuentan por cientos cada día.

Sin embargo, también hay que señalar que los ciudadanos ya poseemos derechos en materia de sanidad diferentes desde el momento en el que nacemos, según en la Comunidad Autónoma en la que hayamos tenido la suerte, o no, de nacer. Un sencillo ejemplo, pero que determina la suerte de decenas de niños y niñas en sus primeros meses de vida es la existencia en según qué comunidades del cribado neonatal de inmunodeficiencias combinadas graves mediante la prueba del talón. Podríamos añadir cientos de ejemplos más: acceso a tratamientos oncológicos novedosos, acceso a cirugías de reconstrucción mamaria, acceso a medicamentos huérfanos para personas afectadas por enfermedades poco comunes, acceso a servicios de odontología, de fisioterapia, ayudas en el acceso a prótesis y ortoprótesis, y un largo etcétera.

Estos desequilibrios territoriales, por continuar con los términos que señala la Ley General de Sanidad, tienen varias causas concretas: la diferencia de gasto territorial en Sanidad, la dejadez de funciones hecha por los sucesivos ministros y ministras responsables de Sanidad, el funcionamiento manifiestamente mejorable del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y la voluntad política de los ejecutivos autonómicos a la hora de mejorar la atención sanitaria de sus ciudadanos. En materia de gasto, por ejemplo, según el informe de Estadística de Gasto Sanitario Público 2016 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad encontramos el gasto territorializado en materia sanitaria, tanto en porcentaje del PIB como en gasto per cápita:

Como podemos observar, la diferencia entre la Comunidad que más gasta (País Vasco, con 1.669 euros por habitante) dista mucho de la que menos (Andalucía, con 1.110 euros por habitante). Una inversión que determina en buena medida los servicios y prestaciones a los que se tienen acceso en ese territorio. En cierta medida, este nivel de gasto guarda correlación con la esperanza de vida por Comunidades, en las que observamos diferencias de hasta cinco años según el INE (ver aquí).

Por tanto ¿es preciso revisar las condiciones de igual acceso y prestaciones de servicios sanitarios en España? A la luz de los datos anteriores, creo que cualquier ciudadano preocupado por el bienestar general de la población respondería afirmativamente.

La Proposición no de Ley presentada por el Grupo Parlamentario Ciudadanos, solicitaba al Gobierno diferentes medidas que comparten principios generales de igualdad en el acceso a los servicios y prestaciones en todo el territorio nacional para todos los ciudadanos:

  • Extender la receta electrónica, la tarjeta sanitaria única y la historia clínica digital para que cualquier ciudadano pueda ser atendido y reciba sus medicamentos en cualquier punto de España.
  • Establecer mecanismos cohesionadores en los servicios y prestaciones que reciben los ciudadanos con la creación de una Cartera Única de servicios comunes de las prestaciones sanitarias de salud pública, con mecanismos de actualización semestrales incluyéndose los servicios y prestaciones que hayan sido evaluadas positivamente coste-efectivas por alguna agencia de evaluación nacional.
  • Establecer un nuevo sistema de financiación del Sistema Nacional de Salud que garantice la igualdad y la cohesión entre ciudadanos, a fin de que se reduzcan las disparidades de inversión per cápita existentes entre territorios.
  • Llevar a cabo las reformas precisas para asegurar que el copago farmacéutico no sea una barrera de acceso a los medicamentos, especialmente para las familias monoparentales o con miembros en situación de dependencia, teniendo en cuenta también los problemas existentes de falta de adherencia en los trabajadores con menores rentas.

Estas cuatro propuestas, que a luz de los datos existentes, en mi opinión son básicas para mejorar la cohesión territorial y la igualdad en el acceso a los servicios sanitarios de todos los ciudadanos. Y, sin embargo, han sido rechazadas por PSOE, Unidos Podemos, ERC, PNV y los partidos nacionalistas del Grupo Mixto (PDCat, Compromís y EH Bildu), anteponiendo la defensa de competencias, oponiéndose al “recentralismo” y defendiendo lo propio frente a lo común. De todas formas, nadie como el propio lector para ver el debate de la iniciativa (ver aquí) y sacar sus propias conclusiones sobre si la Sanidad, en España, precisa de reformas que mejoren la igualdad y la cohesión o, por el contrario, prefiere mantener un sistema que crea ciudadanos de primera y de segunda.

Salvini y las vacunas. Una estupidez contagiosa.

El populismo que arrasa Europa ha demostrado estos días su cara más auténtica. La cara del chamán y la tribu. Italia nos demuestra estas semanas la verdadera faz de quienes, desde los cuatro puntos cardinales de Europa, alimentan el mensaje del miedo. Es un mensaje que, impulsado por el temor y el odio, nos reclama volver a la tribu. Volver a la raza, al vientre materno de la nación antigua y segura. Un lugar donde todo es conocido, todo es amable y cierto. No necesitamos mensajes complejos, solo necesitamos enemigos. Qué sería de los líderes carismáticos sin ellos. El miedo es como el perro pastor del rebaño, consigue que las ovejas vayan por donde quiere el hombre del cayado. Así pues, un buen enemigo es el aliado imprescindible de cualquier chamán. Puede ser la casta, los subsaharianos, el ibex 35… cualquiera.

Uno de esos malvados universales es, sin duda, la industria farmacéutica. He de reconocer, tras años tratando con ella, que efectivamente es una industria poderosa, con unos márgenes de beneficio muy amplios y con algunas prácticas de influencia ciertamente reprochables. Todos conocemos casos de corrupción escandalosos, no tanto por ser más frecuentes que en otros campos, sino porque aquí se juega con lo más sagrado. Se juega con la salud.

Sin embargo, desde el descubrimiento de la penicilina, la contribución de las farmacéuticas a la mejora de las condiciones de vida es innegable. La gente ya no se muere de tuberculosis ni de neumonías, los enfermos son operados con muchísima menor mortalidad, el control del dolor ha alcanzado niveles altísimos de eficacia y, en general, es indiscutible su contribución al progreso de la humanidad. El control existente en la introducción de nuevos medicamentos, si bien mejorable, exige años de investigación y ensayos clínicos que aseguren la eficacia y la seguridad de los productos puestos a la venta. Se trata de una industria superregulada y sus métodos de evaluación se hallan en constante proceso de mejora. No quiere decir esto que los medicamentos no produzcan efectos secundarios, ni que algunos de ellos hayan debido de ser retirados por problemas de seguridad. Resulta, sin embargo, absurdo y peligroso generar desconfianza en uno de los campos industriales que tiene mayores niveles de alerta y vigilancia.

Pues bien, si hay un campo donde los avances han sido verdaderamente llamativos en el mundo de la medicina, éste es sin duda el campo de las vacunas. Las vacunas no sólo han contribuido a mejorar las expectativas de vida, sino que han conseguido erradicar algunas enfermedades de forma definitiva de la faz de la tierra, como el caso de la viruela. Una enfermedad que en 1967 provocó 2 millones de muertes y que hoy ya no existe. Otras enfermedades, como la poliomielitis, dejaban más de 1.000 niños paralíticos al día en en el año 1988. Las últimas estadísticas apuntan a que no se supera esa cifra en todo este año. En breve solo será un recuerdo terrible. La hepatitis B, que se cobraba miles de vidas cada año y con la que aún conviven 200 millones de personas, es ahora mismo un problema prácticamente esporádico en nuestro país.

El desarrollo de una vacuna contra el ébola puede convertir también en breve una amenaza global en una enfermedad controlada. Hechos tan abrumadores como éstos hacen difícil de entender la extensión del movimiento anti-vacunas en Europa. Sin embargo, ¿cuándo necesitó un populista la realidad? El medio ideal de los populistas es la leyenda. En él se mueven como pez en el agua. Nada como un dragón para un San Jordi.

Pues bien, uno de los mejores aliados de nuestros peculiares San Jordis, el inefable Salvini, ha encontrado su dragón en este campo. Esta semana, entre trago y trago de xenofobia, se despachó diciendo que al menos diez de las vacunas que componen el calendario vacunal italiano eran no sólo inútiles, sino peligrosas. Ahí le tenemos a este amigo del independentismo Catalán, a este ilustre caballero Lombardo, poniendo en riesgo a toda su población. Sin más conocimiento sobre el asunto que le puede haber proporcionado el uso atolondrado de internet. Sin embargo, estas declaraciones no eran novedosas.

El debate sobre las vacunas había centrado la campaña electoral y nadie podía llamarse a engaño. En Italia había prendido un poderoso movimiento anti vacunas en todo el país. Este hecho era consecuencia indeseada del descrédito progresivo de cualquier autoridad pública y de algunas publicaciones refutadas oficialmente. El descrédito lo propició la corrupción generalizada en el país. Primero cayó la autoridad política, después la judicial y por último hasta las autoridades sanitarias se vieron afectadas. Nadie cree ya en nada en Italia. Tampoco en las vacunas. Internet y las teorías conspiranoicas se encargaron de extender la desconfianza y los populistas de la liga Norte y el movimiento cinco estrellas encontraron aquí un nuevo “enemigo de la libertad” al que combatir. El desastre estaba asegurado.

El año pasado se registraron más de 5.000 casos de sarampión frente a los 800 del año anterior. Las coberturas de vacunación de esta enfermedad habían caído por debajo del 85%. También caían de forma alarmante las tasas de vacunación en el caso de la poliomielitis el tétanos o la difteria. De seguir a este ritmo pronto volverían a ver incrementar de forma inaceptable la mortalidad infantil. Esta circunstancia obligó a las autoridades italianas a introducir la obligatoriedad de presentar el calendario vacunal al escolarizar a los niños bajo la amenaza de fuertes multas económicas. Fueron esas medidas las que alentaron, aún más, el debate durante la pasada campaña electoral. Salvini gritaba libertad, a la vez que ponía en riesgo a su población y a la de toda Europa.

El resto de la historia es conocida. El descrédito de la política italiana y las corrientes antieuropeístas, propiciadas por la crisis del Euro y la inmigración, consiguieron que triunfasen los populistas antivacunas. Esta sucesión de desdichas podrían provocar, si nadie lo remedia, una catástrofe sanitaria en Italia. Todas las alarmas están sonando y centenares de niños podrían pagar con su vida en los próximos años. Es necesario que Europa intente corregir el rumbo de colisión antes que sea demasiado tarde. La desaparición del calendario vacunal en Italia podría ser una auténtica crisis de salud en toda Europa.

Esta es una de las consecuencias inesperadas de la corrupción y el descrédito de la política. El populismo no es solo tóxico para la libertad: es peligroso para la salud. Desgraciadamente, aún no tenemos la vacuna para la enfermedad más contagiosa y letal para la humanidad. Aún nadie ha inventado una vacuna contra la estupidez.

El gas radón provoca desidia en los políticos

Si hay algo que caracteriza al gas radón es ser la segunda causa de cáncer de pulmón después del tabaco. Además de este efecto tan peligroso para la salud, otro de sus efectos es que provoca desidia en los políticos españoles. En sus manos está solucionar este grave problema de salud pública, pero se les ve poco motivados.

El radón es un elemento químico gaseoso de la familia de los gases nobles. Su símbolo es Rn y su masa media es 222. Es inodoro, incoloro e insípido. Además, es radiactivo, y esto lo hace muy especial. Tiene una alta solubilidad en agua y su estado gaseoso le proporciona una gran capacidad de desplazamiento en el terreno, pudiendo trasladarse varios cientos de metros en el subsuelo. Efectivamente, es extremadamente móvil: incluso puede atravesar una pared de cristal, hormigón o madera en más o menos tiempo, dependiendo del tipo de material. El radón emite partículas radioactivas alfa que al ser absorbidas, por ejemplo al inhalarlo en la respiración, producen la radiación interna.

El principal efecto establecido de la exposición al radón es el cáncer de pulmón. Según la Organización Mundial de la Salud, el radón es la segunda causa de cáncer de pulmón después del tabaco. Además, se sabe que en fumadores el riesgo de contraer cáncer de pulmón por exposición al radón es 25 veces superior al de un no fumador. Los datos de la OMS indican que, de media, entre el 3% y el 14% de todos los cánceres de pulmón se deben a la exposición al radón. Según esos datos, entre 1.500 y 2.000 personas mueren al año en España por cáncer de pulmón provocado por exposición al radón.

El peligro del radón en los hogares se descubrió de forma casual en 1985, porque uno de los ingenieros que trabajaban en una central nuclear del estado de Pensilvania, Stanley Watras, hacía saltar las alarmas de los arcos de control de radiación cuando entraba en las instalaciones. Puesto que lo normal hubiera sido que las alarmas saltaran en el caso de que alguna persona se hubiera contaminado dentro de la central, no parecía lógico lo que pasaba. Ingenieros y científicos de la central se desplazaron a la casa de Stanley y descubrieron que allí tenía altos niveles de gas radón.

Las autoridades de EEUU y la OMS se pusieron rápidamente a trabajar en el tema. Se realizaron más de 20.000 mediciones solo en el estado de Pensilvania. En 1988, solo tres años después, la Organización Mundial de la Salud declaraba al gas radón cancerígeno humano del Grupo 1. Ese mismo año, 1988, EEUU lanzaba una ley federal, la Ley de reducción de radón en interiores, con el objetivo de que en ninguna vivienda se registrase un nivel de radón superior al del exterior.

Países anglosajones como Reino Unido e Irlanda también comenzaron a trabajar en este tema. En 1990 la Comisión Europea publicó la primera recomendación a los países miembros de la UE. La Recomendación 90/143/EURATOM alertaba de los peligros y daba indicaciones básicas para limitar la exposición de la población en el interior de los edificios, que se establecieran normas técnicas de construcción para edificios nuevos que limitaran el nivel de radón en el interior a un máximo de 200 Bq/m3 y que se informara a todos aquellos que participaran en la construcción de viviendas.

Lamentablemente, esa recomendación de la UE en España no tuvo otro efecto aparte de desidia y desinterés. De hecho, no tuvo ningún reflejo en nuestro Congreso de los Diputados. Corría la IV Legislatura (1989-1993), teníamos de presidente a Felipe Gonzalez y curiosamente en la mesa del Congreso José Luis Rodríguez Zapatero. En ese periodo tuvimos Expo y Olimpiadas, pero del radón ni rastro.

En la V Legislatura (1993-1996), más de lo mismo. No hemos sido capaces de encontrar en la web del Congreso ni iniciativas, ni intervenciones, ni proyectos de ley… solo desidia. Mientras, en otros países, ya trabajaban en el desarrollo de normas para proteger a sus ciudadanos.

En mayo de 1996 el Consejo de la Unión Europea publicó la Directiva 96/29/Euratom por la que se establecían las normas básicas relativas a la protección sanitaria de los trabajadores y de la población frente a los riesgos de las radiaciones ionizantes. Curiosamente, esa Directiva incluía en su articulado una frase para la posteridad. En su artículo II dice: “La presente Directiva no se aplicará a la exposición al radón de las viviendas”. Como dicen ahora los jóvenes: “LOL”. Esta Directiva es el resultado de la desidia de los políticos, en este caso en el seno de la Unión, ante la perspectiva de tener que abordar un grave problema de salud pública que por ende supone un alto coste económico para los sistemas sanitarios.

En la VI legislatura (1996-2000) con José María Aznar de presidente algo cambió: entre las 32.721 preguntas al Gobierno con respuesta escrita, hubo una referida al gas radón. El 18 de febrero de 1999 la entonces diputada del grupo mixto Pilar Rahola planteó varias preguntas al Gobierno sobre el radón, https://bit.ly/2G4PTmA. Curiosamente la formuló una diputada por Barcelona, que no es una ciudad con un problema especial de radón, y sin embargo no hubo pregunta alguna por parte de los diputados de Madrid, Ourense, Lugo, A Coruña, Pontevedra, Cáceres, Salamanca… en fin, diputados de provincias con muchos votantes expuestos al radón.

La respuesta del gobierno fue “bla, bla, bla, bla, hemos hecho esto, lo otro y lo de más allá, bla, bla, bla”: https://bit.ly/2Ia6knm

Tuvieron que pasar cinco años, todo el 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, y por fin en 2001 la Directiva 96/29/ se traspuso a la legislación española en el Real Decreto 783/2001. Estábamos en la VII legislatura (2000-2004), nuevamente con José María Aznar de presidente. ¡Nuestros políticos necesitaron cinco años para trasponer una directiva!

El Real Decreto 783/2001 de 6 de julio debía proteger a los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes, entre las que se encuentran las del gas radón. En su redacción, en el Título VII, disponía que era la autoridad competente la responsable de requerir el cumplimiento.

El problema de este Real Decreto es que nadie sabía quién era la autoridad competente, esto se puede deber a que había muchas autoridades o pocos competentes. El resultado es que este artículo no se estaba cumpliendo. Había que modificar el Real Decreto y para ello hicieron falta, solo, 9 años. En 2010 se publica el Real Decreto 1439/2010 de 5 de noviembre, por el que se modifica el de 2001. Tuvo que pasar la VIII Legislatura (2004-2008), con José Luis Rodríguez Zapatero de presidente, y ya en la IX Legislatura (2008-2011) se modificó el Real Decreto.

La modificación traspasó la responsabilidad de la autoridad competente al titular de la actividad, léase empresario. Esta nueva redacción tampoco sirvió para mejorar la protección de los trabajadores ni de la población.

A todo esto, países como Reino Unido o Irlanda ya estaban realizando mediciones en sus colegios, institutos, universidades, edificios públicos… En Irlanda, ya se habían medido más de 38.000 aulas y el 85% de los colegios de ese país y se había redactado un Manual para la Construcción de Colegios Libres de Radón y todo esto se publicaba en sus webs. https://bit.ly/2wQOUHr

La IX Legislatura fue agitada desde el punto de vista del radón. Se llegaron a hacer hasta cinco preguntas al gobierno sobre el radón:

¿Comparte el Gobierno la preocupación que sobre la salud de las personas puede provocar el gas radón, tal y como afirma la OMS?” La respuesta, muy correcta por parte del gobierno de turno.

“¿Por qué motivos no se incluyó la preocupación sobre el gas radón en el Código Técnico de la Edificación, aprobado por Real Decreto 314/2006, de 17 de marzo, a pesar de las solicitudes del Consejo de Seguridad Nuclear y del Instituto de Ciencias de la Construcción Eduardo Torroja?”

Seguimos esperando que alguien nos explique por qué no se incluyó, ni aún se ha incluido en la actualidad, mayo de 2018, en el Código Técnico de la Edificación esta norma. Se pueden ver todas las preguntas en la página del Congreso https://bit.ly/1dQRihY

Y llegamos a la X Legislatura (2011-2016), con Mariano Rajoy de Presidente, o M. Rajoy para abreviar. En 2011 se publica la Instrucción Técnica IS-33 del Consejo de Seguridad Nuclear que complementa al Real Decreto recién modificado, ya que éste carece de las suficientes herramientas en su articulado. Después de 9 años… igual habría que haber pedido que nos devolvieran el dinero que costó hacer el primer Real Decreto de 2001.

En este periodo 2011-2016 el grupo parlamentario UPyD plantea una proposición no de ley de modificación del Código Técnico de la Edificación para que se establezca una normativa sobre protección frente al gas radón. Esta proposición fue rechazada por la cámara argumentando que ya se estaba trabajando en ello. A estas alturas, año 2014, la Unión Europea ya había publicado la Directiva 59/2013 Euratom que obligaba a los estados miembros a proteger, esta vez ya sí, a la población, incluyendo la obligación proteger a los ciudadanos en sus viviendas, colegios, edificios públicos, etc. Una característica de esta Directiva es que unifica en una sola las diferentes normas y Directivas anteriores. La otra que fija como plazo límite de trasposición el 6 de febrero de 2018.

Y así es como llegamos finalmente al presente. Estamos ya en la XII Legislatura (2016-actualidad), en la que nuevamente el señor M. Rajoy era presidente del Gobierno. Ese Gobierno que estaba trabajando allá por el 2104 en trasponer la Directiva Europea, y van ya más de 4 años, y suma y sigue.

Aún no se ha publicado la nueva ley que recoja los principios de protección de la población frente a la segunda causa del cáncer de pulmón. Seguimos construyendo edificios sin normas de un Código Técnico de Edificación que permita construir casas saludables para sus habitantes. Aún no disponemos de un Plan Nacional frente al Radón, un plan que debería haber implementado el Ministerio de Sanidad antes de febrero de 2018 y del que aún no tenemos ni borrador. Eso sí, esta Legislatura se ha caracterizado por la cantidad de iniciativas, preguntas, propuestas y demás, de todos los partidos respecto al radón. Ha sido la mejor arma arrojadiza contra el gobierno de turno en mucho tiempo.

Aquí seguimos, esperando poder disponer de una información clara y transparente como el resto de ciudadanos europeos. La desidia que provoca en los políticos el gas radón provoca también derroche de tiempo y dinero público que hemos perdido, durante 28 años, en absurdos debates y legislaciones ineficaces que no han servido para protegernos del gas radón como se recogía en la Recomendación de 1990. Era muy fácil, simplemente había que copiar las buenas fórmulas que han hecho en otros países, o cambiar de políticos.

 

 

 

Informes médicos y psicológicos, forenses y de parte, ante la administración de Justicia

A pesar de la altísima frecuencia con la que jueces, letrados y fiscales trabajan con informes médicos o psicológicos, en muchas ocasiones, el desconocimiento de las diferencias entre ambas ramas del ejercicio de la Psicología o la Medicina, hace que se utilicen mal, perjudicando con ello, indefectiblemente a una de las partes.

Obviando la incompatibilidad señalada por la Deontología y los Códigos de buena praxis que obliga a que, quien ha tenido conocimiento de los hechos en su ejercicio profesional, como psicólogo o como médico, sólo puede actuar en calidad de perito-testigo y nunca como perito forense, hay diferencias que pueden afectar directamente a la correcta interpretación de los documentos sanitarios, y por ende, al resultado del litigio.

El perito tiene como objetivo primordial ayudar a la administración de justicia en la toma de decisiones, independientemente de que la demanda de su intervención provenga del mismo tribunal, de cualquiera de las partes o de sus representantes procesales. Su fidelidad se debe exclusivamente a la administración de Justicia, cambiando además la obligatoriedad del “secreto profesional”. En el caso del perito toda información obtenida debe ser facilitada al proceso.

Un rol diferente es el de aquellos profesionales que han tenido conocimiento total o parcial de los hechos en el ejercicio de su profesión, tanto en intervenciones de urgencia (en crisis), como en tratamientos prolongados. En ese caso puede ser llamado a declarar como testigo, pero dado el tipo de intervención profesional en la que ha participado, se encuentra en la tesitura de que debe secreto profesional a su cliente. Secreto del cual sólo puede ser eximido por el mismo cliente o por providencia judicial.

Esta es una situación muy habitual en las salas de Justicia, pero sin embargo, por desinformación en la mayoría de las ocasiones,  pocos profesionales de la salud saben cómo se debe resolver correctamente para evitar verse envueltos en una maraña de demandas deontológicas, o lo que es peor, recibiendo una sanción del correspondiente colegio profesional.

Como explica Ramon J. Vilalta Suárez, Coordinador de Psicología Jurídica del Consejo General de la Psicología “La entrada en vigor de la ley 1/2000, de Enjuiciamiento Civil, aún añade complicación a la distinción establecida anteriormente entre peritos y testigos, pues dentro del epígrafe de los testigos, introduce la figura del Testigo-perito (Art 370 de la LEC) e incluso contempla un trámite para la solución de la mentada situación del deber de secreto profesional (Artículo 371.1 de la LEC): 1. Cuando, por su estado o profesión, el testigo tenga el deber de guardar secreto respecto de hechos por los que se le interrogue, lo manifestará razonadamente y el tribunal, considerando el fundamento de la negativa a declarar, resolverá, mediante providencia, lo que proceda en Derecho. Si el testigo quedare liberado de responder, se hará constar así en el acta.”

J.M Muñoz de TSJ de Madrid llega incluso más allá en la interpretación del deber de separar ambos roles, asistencial y forense: “En las primeras actuaciones procesales inmediatas al delito puede demandarse la intervención del psicólogo forense para valorar la capacidad procesal de la persona denunciante, evitando situaciones de inseguridad jurídica. También puede solicitarse al perito psicólogo una intervención en crisis que permita, tras la estabilización del estado psicológico de la persona, el desarrollo de la diligencia judicial oportuna con las adecuadas garantías procesales (i.e., toma de declaración, reconocimiento en rueda, etc.). En esa circunstancia, si se diera el caso de que posteriormente se solicitara del técnico una evaluación pericial, ésta debería ser realizada por otro psicólogo forense para salvaguardar la objetividad e imparcialidad que la actuación asistencial pudiera haber contaminado”.

Pero más allá del deber ético y deontológico al que todos los profesionales estamos obligados, existen importantísimas diferencias de tipo técnico, que es fundamental conocer por parte de los profesionales no sanitarios implicados en temas judiciales.

Para empezar, la primera diferencia básica, es que el profesional clínico, tanto de la Sanidad pública como de la privada y ya estemos hablando de asistencia de urgencias, atención primaria u hospitalaria no desconfía, ni tiene por qué hacerlo, de lo que le manifiesta la persona que acude. Es una relación de ayuda y el profesional establece una relación terapéutica cuyo único fin es curar o paliar los síntomas. Uno de los objetivos primordiales es el establecimiento del tratamiento adecuado para la dolencia que el paciente le refiere. En líneas generales, y a excepción de casos muy evidentes, el diagnóstico diferencial de la simulación no se contempla, así como tampoco se cuestiona la causa que la persona afectada señala como origen del síntoma.

Así, como les resultará familiar a los profesionales del derecho, a la hora de recopilar documentación para elaborar un informe forense, nos encontramos casos en los que, por ejemplo, resulta difícil demostrar episodios de violencia de género, dado que aunque los documentos clínicos señalen las lesiones de forma evidente, como una fractura espiroidea o un hematoma periorbital en ausencia de otros daños, y estas lesiones observadas sean de difícil origen accidental, pero dado que la víctima, en el momento de acudir al hospital, refirió “que se había caído por las escaleras” o “que se había golpeado con una puerta”, eso y sólo eso es lo que consta como causa del accidente.

Por eso es tan importante, en un caso como el anterior, entre otros muchos posibles ejemplos, tener un buen médico forense que pueda explicar que, la fractura que aparece descrita es incompatible con el mecanismo de producción alegado, y un buen psicólogo forense que explique cómo, mientras una mujer se encuentra dentro de una relación violenta, tanto el miedo, como la dependencia o el Síndrome de la Mujer maltratada, pueden provocar que mienta reiteradamente a los facultativos.

También ocurre al contrario, cuando una persona señala “que tiene problemas con compañeros” y que a ello atribuye la ansiedad, tristeza o insomnio que sufre, queda recogido como tal, siendo posible que la presencia de otros factores explique esos síntomas como causa o concausa, pero dado que el paciente los omite, intencionalmente o no, el profesional no los puede recoger ni inferir.

Y muchas veces, todos esos informes se presentan como prueba irrefutable, sólo por estar recogido en un documento sanitario, sin tener en cuenta que el facultativo suele diferenciar siempre cuando el “paciente refiere” y cuando el profesional observa o constata.  Y ambas cosas, como saben, no son lo mismo.

Como señalan Fariñas y Arce “Los instrumentos usuales de medida clínica están desarrollados sobre la base de que estamos ante un paciente. Por tanto, no tiene interés el estudio de la simulación. Por ello, las entrevistas estructuradas o semi-estructuradas, al igual que los listados de síntomas e instrumentos de medida psicométricos, no cumplen con el propósito de controlar la simulación de un trastorno mental al propiciar información que la facilita. Por ejemplo, ante la pregunta ¿tiene usted dolores de cabeza?, el sujeto simulador tiene ante sí un efecto facilitador de respuesta de simulación. Este tipo de preguntas proporcionan al sujeto un camino conducente para la selección de los síntomas asociados a una determinada enfermedad psíquica, con lo que ya sólo sería suficiente que tenga la habilidad precisa para discriminar entre ítem pertenecientes a una patología u otra.”.

No obstante en ocasiones, incluso en los informes médicos pueden verse señales de que al clínico “algo no le cuadra” y estas, son difíciles de advertir por parte de un lego, ya que si en el informe del hospital se señala que “el paciente acude a Urgencias por elevada ansiedad” y en la exploración clínica se señala, por ejemplo que se encuentra eupneico, normotenso etc… o que “no resuena afectivamente”, precisamente está diciendo que no observa nada de lo que el paciente afirma. Y aun así se presentan como prueba de un cuadro ansioso.  Y después se indignan de que el forense haya dictaminado que no ve indicios de dicho trastorno, cuando precisamente, lo que ha hecho, ha sido corroborar y traducir a un lenguaje más inteligible los partes médicos aportados.

Por otro lado muchos de los síntomas tienen un componente subjetivo. Dolores musculares, insomnio, tristeza continuada, ansiedad, son de difícil constatación y de aún más difícil determinación de la simulación en consultas, que generalmente suelen ser breves. Es relativamente fácil simular durante quince minutos, pero no lo es tanto cuando la entrevista estructurada dura más de una hora y el profesional forense sí está entrenado en la detección de la simulación. Mantener la coherencia, no solo en el discurso, sino en la resonancia afectiva, en la postura corporal, en los gestos que reflejan nerviosismo, en la sudoración o la respiración… etc durante sesiones que pueden exceder las dos hora,  es mucho más difícil.

Pero los forenses no nos encontramos solamente ante la necesidad de valorar la simulación, ya que esto no es una realidad dicotómica, de blancos y negros, debemos evaluar también la disimulación, la sobresimulacion (exageración de síntomas existentes), la presimulacion (simulación del cuadro para cometer un delito y utilizarlo como atenuante y/o eximente) la metasimulacion (prolongación de síntomas ya desaparecidos) o la atribución de unos síntomas existentes causados por otro problema distinto  no relacionado con el tema judicial que se esté tratando.

En un informe forense, lo más importante no es el diagnostico en sí, si no establecer que la génesis  del mismo forma parte, total o parcialmente (causa o concausa) del problema judicial planteado. El diagnóstico puede existir, la enfermedad o el trastorno alegado ser reales, pero ¿tienen su origen en el trasfondo de la demanda? ¿Existe alguna otra patología de fondo que el cliente nos esté ocultando y que pueda explicar total o parcialmente la enfermedad actual? En este punto dada la dificultad de acceso a la historia clínica anterior de la persona, la exploración forense puede verse seriamente limitada (Echeburúa, Muñoz y Loinaz, 2011). Por ello es fundamental solicitar la Historia Clínica completa de la persona a evaluar y maximizar las precauciones si esta no se aporta en su totalidad para su estudio.

Otra de las cuestiones es que, dado que el profesional, en múltiples ocasiones, ha sido contratado por una de las partes, la primera pregunta que suele hacer la otra parte implicada durante la ratificación es “¿quién paga al perito?” en cualquiera de sus formas posibles, intentando sembrar la duda sobre la parcialidad del mismo. Ante esta estrategia, que los psicólogos denominamos ziskinización debemos plantear una escrupulosa metodología que pueda ser sometida al escrutinio de peritos propuestos por cualquiera de las partes intervinientes, incluyendo aquí a los profesionales forenses adscritos a la administración de justicia, sin que pueda encontrase una sola fisura en el diseño de la evaluación, en las herramientas utilizadas, ni una inferencia que no esté apoyada por una sólida base teórica.

Como afirma en Colegio de Psicólogos de Asturias en su Guía Ética: “El acto de la ratificación, en ocasiones convertido en ziskinización, donde se plantea una estrategia de descrédito del experto, nos responsabiliza de cada afirmación contenida en el informe, nos impele a cuestionarnos los métodos e instrumentos utilizados, interpelándonos sobre el conocimiento de cada caso en particular y nos aleja de los informes «tipo».

Una de las pautas que ayudan, no sólo a defender la imparcialidad, si no a evitar momentos incomodos con quien nos haya solicitado la pericial, cuando esta es una de las partes o sus representantes procesales (cuando la designación es por insaculación este problema no existe), es plantear una valoración previa, que debe ser abonada con anterioridad a la realización de la misma y tras la cual se aportarán al solicitante los resultados de la evaluación, respetando a partir de ese momento que la persona decida continuar con la emisión del informe o no.

Respecto a la metodología, siguiendo pautas del Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales sobre evaluación forense de la enfermedad mental la información clínica obtenida será grabada para, después, proceder al análisis de contenido de la misma a través de las categorías descritas en el DSM-IV-TR. (Manual Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales)

En esas entrevistas, además se procederá a administrar una serie de pruebas psicodiagnósticas que contengan escalas de medida que permitan una valoración de veracidad, deseabilidad o manipulación de la imagen, así como de pruebas específicas de control de la simulación.

Todas las pruebas realizadas deberán cumplir los criterios de calidad: fiabilidad y validez para la población española, habiendo sido seleccionadas siguiendo estricto cumplimiento del Código Ético de la APA: American Psychological Association (1992). Así como las directrices de Heilbrun para la determinación de test de uso forense .

La hoja de respuestas de cada una de las pruebas debe ser firmada por el cliente y el perito y estar a disposición de quien quiera replicar los resultados obtenidos, si así se solicita y lo dispone el Tribunal.

Actualmente casi todas las pruebas existentes se corrigen a través de plataformas externas mecanizadas, facilitadas con la adquisición de la licencia de cada prueba, minimizándose así las posibilidades de error en la generación de perfiles. Respecto a la interpretación de los resultados es conveniente el uso, no sólo de los manuales de corrección de las pruebas, sino la cita obligada de la base teórica o los estudios que fundamenten las conclusiones más importantes.

Como indican los profesores Arce y Fariña “si se observan más de dos criterios de simulación el perito forense habrá de proceder al control de los falsos positivos (verdaderos enfermos informados como simuladores) mediante el uso de los criterios positivos, el registro de sintomatología no accesible a la simulación y el Modelo de Decisión Clínica de Cunnien (1997)”

La realización de una pericial forense debe minimizar al máximo posible la ambigüedad, la posibilidad de error y reseñar el alcance y limitaciones de las conclusiones emitidas. Solamente mediante la más escrupulosa metodología y observando todos y cada uno de los principios éticos y deontológicos de la profesión se puede acaban siendo citado en sentencias judiciales de la manera siguiente: “En este sentido, es contundente la prueba pericial practicada, rigurosa, objetiva y muy profesional…”  u otra mención que subraya que un determinado dictamen …”se fundamenta mediante una completa metodología y presenta una indudable consistencia en sus apreciaciones.” Y ello a pesar de ser dictámenes “de parte”.

Cenizas mortuorias: regulación, sentido común y contradicciones

Igual que los comercios de disfraces exhiben en estas fechas lo más granado y terrorífico de sus existencias, haciendo, hasta donde pueden, publicidad de sus caretas y vestimentas macabras, la Iglesia no ha dejado pasar la ocasión para expresar, en vísperas de las festividades de Todos los Santos y de los Fieles Difuntos, su doctrina y sus admoniciones en torno a los restos humanos.

El Vaticano, lógicamente, no se apunta a un Halloween profano y cómico, de brujas, terrores y supercherías, aunque el término aluda originariamente a la víspera de Todos los Santos. Pero tampoco es ajeno al movimiento, también económico, que se pone en marcha con las visitas masivas a los cementerios de los próximos días. La Iglesia, hasta donde sé, no se dedica a blanquear sepulcros ni a vender flores, como tampoco gestiona los servicios de transporte a las necrópolis. Pero sí mantiene, particularmente en el noroeste de la Península, numerosos cementerios parroquiales –no municipales, por tanto- y, en no pocos templos, columbarios que acogen los restos de cremaciones o de exhumaciones de restos mineralizados.

Como ha trascendido por los medios de comunicación, la Congregación para la Doctrina de la Fe, ha elaborado y difundido el documento “Ad resurgendum cum Christo”, que pretende complementar la ya añosa instrucción “Piam et constatem”, de 5 de julio de 1963 (recién fallecido Juan XXIII), en la cual se aconsejaba “vivamente” la sepultura de los cuerpos, aunque sin negar los sacramentos y funerales a aquellas personas que solicitaran que sus cuerpos fueran incinerados. Ahora, ante las prácticas que se han generalizado en los últimos años, se formula tajantemente la prohibición del esparcimiento de las cenizas “en el aire, en la tierra o en el agua”, así como su conversión en recuerdos conmemorativos, incluso joyas; su conservación domiciliaria o, en fin, la división de ese polvo enamorado, en expresión de Quevedo, entre los familiares del difunto o entre los pueblos y paisajes que marcaron su vida.

Algo conozco el tema, tras más de tres décadas escribiendo sobre Derecho funerario. Todavía en 2007, no dejó de sorprenderme que el Ministerio de Sanidad y Consumo se embarcara en la actualización de la Policía Sanitaria Mortuoria y lo hiciera, pese a la transferencia plena de atribuciones a las Comunidades Autónomas, con una filosofía similar a la que inspiró el Decreto 2263/1974, de 20 de julio. Concretamente, este proyecto reglamentario fue llevado, el 14 de marzo de 2007, al Consejo Interterritorial de Sanidad del Sistema Nacional de Salud y el 26 de abril siguiente a la Comisión Nacional de Administración Local. Tras las objeciones recibidas y coincidiendo con el cambio de titular en el Ministerio, la prensa nacional difundió la noticia de que el Gobierno preparaba una disposición en la que se regularía el destino de las cenizas cadavéricas, prohibiendo, entre otras conductas, su abandono en vertedero (sic); previsión que ni figuraba en el proyecto original.

En el texto que se sometió a la aquiescencia de las Comunidades Autónomas, se señalaban otras cosas no menos evidentes al respecto, como que  “las cenizas de cremación se transportarán en urnas, figurando en el exterior el nombre del difunto o sus iniciales y no estarán sujetas a ninguna exigencia sanitaria”. La pregunta inmediata era predecible: ¿si no se requiere ninguna exigencia sanitaria, para qué se regula con pretensiones básicas, el que una urna lleve iniciales? Todas estas cuestiones están, en su caso, perfectamente detalladas por la normativa autonómica y las ordenanzas municipales y difícilmente podía defenderse que correspondieran a un título estatal. Incluso, la publicitada previsión del destino de las cenizas no dejaba de ser un monumento a la obviedad y un desprecio al sentido común. Tanto desde una perspectiva espiritualista, que sublime los restos incinerados, como desde una visión más materialista que se fije en su condición de residuos, no parece necesario tener que señalar, desde una norma estatal, que las urnas no se arrojan en basureros indiscriminados ni se abandonan en calles, playas o manantiales.

Aquella tentativa, más por los vaivenes políticos que por las críticas que algunos formulamos, se quedó en nada. Pero ahora, en una curiosa obsesión reguladora de los restos postcremación, es la Iglesia Católica la que aparece en escena, con una mezcla de razonamientos ecológicos, tan asumibles como obvios y de exhortaciones a los fieles con un correlato sancionador de gran dureza.

Y lo cierto es que la Iglesia ha dado algunos giros importantes en esta materia, sobre la que ahora vuelve, incluso con la admonición de no celebrar exequias católicas a quienes dispongan sobre el destino de sus restos lo contrario a lo por ella ordenado, al ver, además, en algunas de estas prácticas, una suerte de panteísmo. Sobre esto último, habría que preguntarse, en el caso verídico del ciudadano que, los domingos, llevaba al campo de fútbol la urna de su padre, a qué divinidad nos estaríamos refiriendo. O en la leyenda urbana de las señoras que recibieron unas cenizas de un pariente americano y creyeron que era levadura… En fin, lo cierto históricamente es que durante el Pontificado de Pío XII, se produjo un cambio muy significativo en cuanto al concepto del cadáver con dos efectos sociales fundamentales: la bendición a la extracción de órganos para trasplantes y  el levantamiento de la prohibición de incinerar los restos humanos, con ciertas condiciones. En 1957 suele fecharse este giro, propiciado, en buena parte por el “Discurso a la Asociación Italiana de Donantes de Córnea”, pronunciado por el Papa Pacelli, el 14 de mayo del año anterior. Hay, en este discurso, una afirmación jurídica de capital importancia: “el cadáver ya no es, en sentido propio, un sujeto de derechos (…) porque se halla privado de personalidad” (Cfr. Aurelio Fernández, Moral Especial, Cap. VII, Ediciones Rialp, Madrid, 2003, págs, 122 y sigs.). Cuando, apenas iniciado el pontificado de Pablo VI, se expidió la citada Instrucción de 1963, autorizando las prácticas crematorias, era de dominio público que la filosofía vaticana había cambiado al respecto. Prueba de ello es que, en España, donde los cementerios fueron oficialmente católicos hasta la restauración democrática, el Reglamento de Sanidad Mortuoria, de 22 de diciembre de 1960, ya exigía a los municipios de más de un millón de habitantes el servicio de horno crematorio de cadáveres. La Iglesia Católica, que aclaró y ratificó la Instrucción de 1963, el 25 de mayo de 1975, permite la incineración cuando con ella no se cuestiona la fe en la resurrección del cuerpo (Praenotanda del Ordo Exsequiarum, de 15 de agosto de 1969, nº 15; Canon 1176.3 y Catecismo de la Iglesia Católica, de 25 de junio de 1992, 2301). Lejos quedan ya, por tanto, el Decreto vaticano Non pauci. Quoad cadaverum crematione, de 19 de mayo de 1886 y los antiguos cánones 1203 y 1240 del Codex pío-benedictino de 1917, que condenaban la incineración y negaban la sepultura eclesiástica a quienes, en vida, hubieran instado la cremación de su propio cadáver. Y ya en el pontificado de Bonifacio VIII (1294-1303) se había anatematizado la incineración.

Yo comparto, por razones ambientales y porque estoy en contra de toda necrofilia, la posición de no arrojar, especialmente a las aguas, ni cenizas ni nada que pueda degradar la calidad de aquellas. Y las casas no son panteones. Todo tiene su lugar, evidentemente. A la inversa, siempre he defendido el uso de las técnicas crematorias por razones urbanísticas de agotamiento de suelo y por los problemas jurídicos y sociales de las exhumaciones en enterramientos públicos sometidos a plazo concesional o arrendaticio. Pero no creo que sea momento de volver al anatema y negar las misas de funeral a quien desea, con romántica ingenuidad, seguir por las montañas o riberas que gustaba de frecuentar en vida. El papa Francisco más bien se ha pronunciado personalmente sobre el escándalo de someter los sacramentos a precio o de aprovechar su faceta social, caso de bautismos y bodas o la sensibilidad ante un fallecimiento, para pasar inoportunamente el cepillo.

Porque si hablamos de necrofilia y manipulación y turismo de restos, ¿qué decimos de las reliquias? Cuerpos de santos troceados a conveniencia y viajados y repartidos por mil sitios, con la bendición de la Iglesia. El caso de Santa Teresa, recientemente conmemorada, invita a la sonrisa: suponiendo que Dios quisiera que su cuerpo permaneciera íntegro, ¿quiénes son los obispos y curas para despiezarlo? ¡Qué gran contradicción! Pero ya se sabe que en todos los altares hay una reliquia, sin que tampoco conste, por el testimonio de los Evangelios sinópticos, que bajo la mesa de la Última Cena, hubiera ningún muerto.

Bien está recomendar prácticas higiénicas, urbanas y sensatas que, repito, comparto plenamente. Pero no es época de amargar en plan cenizo a la gente, ni de amenazas. No descarto que, algunos de los que, no siendo conscientes de haber contrariado precepto eclesiástico alguno, diseminaran cenizas de un próximo, creyendo cumplir la voluntad del difunto, ahora teman una aplicación retroactiva de la punición y hasta la nulidad de los sufragios… o la condena eterna. Confío en que no.

Pero, para ser justos, no está la Iglesia, con sus relicarios y su historial en la materia, en condiciones de levantar muy alto la voz.